恶性心律失常紧急救治策略及进展

恶性心律失常紧急处理策略山东省千佛山医院急诊科蔡卫东恶性心律失常的定义及分类•定义：一般是指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，也是一类需要紧急处理的心律失常。•分类：主要包括两大类：快速型心律失常严重的缓慢型心律失常快速型心律失常持续性室性心动过速心室扑动心室颤动预激综合征伴心房颤动缓慢型恶性心律失常①严重的病态窦房结综合症②高度或Ⅲ度房室传导阻滞阿斯综合症恶性心律失常紧急处理的总体原则•首先识别和纠正血液动力学障碍•其次纠正与处理基础疾病和诱因•衡量获益与风险•兼顾治疗与预防•心律失常本身的处理进行性低血压意识障碍休克急性心力衰竭进行性缺血性胸痛血液动力学障碍原则一识别和纠正血液动力学障碍血液动力学优先明确诊断优先识别血液动力学障碍尽早电复律临时起搏器/提高心率的药物有无缓慢性心律失常异位快速性心律失常处理流程心律失常急性发作首先判断血液动力学状况采集病史体格检查实验室检查基础疾病器质性心脏病心肌缺血心力衰竭常见诱因电解质紊乱血气和酸碱平衡紊乱药物因素心律失常诊断原则二纠正与处理基础疾病和诱因—既往有无心脏病？—既往有无类似发作？—本次发作的情况和时间？—目前用药？“是否有器质性心脏病”关系到“是否有诱发因素”关系到基础疾病和诱发因素•酸碱平衡、电解质紊乱、用药不当等均可导致心律失常的发生，纠正这些诱因可控制心律失常治疗措施•心功能不全患者重点在基础心脏病的控制上治疗策略•普罗帕酮不能用于合并严重器质性心脏病治疗措施•心脏事件的风险通常是由潜在的心脏疾病本身而不是心律失常本身决定临床预后原则三衡量获益与风险•采取积极措施加以控制•追求治疗的有效性危及生命的心律失常•考虑治疗措施的安全性•避免过度治疗非威胁生命的心律失常原则四兼顾治疗与预防心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施治疗基础疾病控制诱发因素抗心律失常药物恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作对心律失常远期治疗的考虑和建议：射频消融或起搏治疗原则五对心律失常本身的处理异位心动过速处理流程图异位心动过速QRS波宽度≥0.12秒是否QRS波是否规则QRS波是否规则是是否否室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速室上性心动过速房性心动过速心房扑动心房颤动——《心律失常紧急处理专家共识》缓慢型心律失常治疗药物阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺临时/永久起搏器关于联合药物治疗•序贯或联合应用静脉抗心律失常药物适用于–室性心动过速/心室颤动风暴状态–顽固性心律失常，其他治疗措施无效或不能使用•需要联合药物治疗的患者一般病情较重，情况较复杂，一定要考虑综合治疗措施（如改善一般状态，改善内环境，IABP，血运重建等），不能只依赖抗心律失常药物•联合药物治疗一定要注意安全性，注意副作用的观察宽QRS心动过速鉴别诊断室房分离QRS波群一致性电轴极度右偏aVR单导联流程的四步诊断法17Vi/Vt值≤1aVR导联的常见图形室性早搏室上速合并束支阻滞：先快后慢室性心动过速：先慢后快aVR导联起始R波型室性心动过速aVR导联起始R波型室性心动过速室速时aVR导联QRS波起始r波时限＞40ms本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在胸前导联QRS波负向同向性也支持室速的诊断室速时aVR导联QRS波起始q波时限＞40ms本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在的房室分离和无人区电轴都支持室速的诊断aVR导联起始非R波型室性心动过速这种类型的室速多数起源于右室、左室下壁（基底部）和间隔基底部，除极过程中，方向相反的除极相互抵消（红箭头指示），使心室除极的综合向量背向检查电极室速时aVR导联QS型QRS波的前支有顿挫恶性心律失常的急诊治疗•目的：尽可能短时间内终止心律失常，恢复血流动力学稳定，治疗原发疾病及诱因。•方法：心肺复苏电复律临时起搏器药物治疗持续性单形性室性心动过速定义：发作持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。‒伴有器质性心脏病的单形室性心动过速‒不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。诊疗：•有器质性心脏病的持续单形室性心动过速•不间断室性心动过速•无器质性心脏病的单形室性心动过速无器质性心脏病合并的单形室速无器质性心脏病：‒①特发室速一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复。‒②发作时对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮；对左室特发性室速，首选维拉帕米5mg稀释后静注10min。无效可在10-15min后重复，累积剂量可用至20mg。也可使用普罗帕酮，用法同室上速。‒③终止后应建议患者行射频消融术。伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗•治疗基础心脏病、纠正诱发因素•有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律•血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。•抗心律失常药物：‒首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持‒利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药；β受体阻滞剂。多形性室性心动过速（多形室速）•多形性室速是指QRS形态在任一心电图导联上不断变化，节律不规则的室性心动过速，频率100~250次/min。•根据有否QT间期延长，分为QT间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，TdP）、正常QT间期的多形性室速和短QT间期多形性室速。此种鉴别十分重要，不同的类型多形室速的抢救治疗措施完全不同。多形性室性心动过速•常见于器质性心脏病•一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动•血流动力学不稳定者应按心室颤动处理•血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长‒伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）‒不伴有QT延长者为多形性室速•二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理尖端扭转性室速持续发作QT=400ms多形性室速多形性室性心动过速治疗总原则•①血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进行心肺复苏并及早电复律。•②血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相应抢救治疗。•③在未明确是否伴有QT延长的情况下避免盲目使用抗心律失常药。多形性室性心动过速处理流程先天性获得性多形性室性心动过速QT间期延长(尖端扭转性室性心动过速)QT间期正常多形性室性心动过速b受体阻滞剂利多卡因植入式心律转复除颤器去除诱因硫酸镁补钾植入临时起搏器去除诱因纠正病因胺碘酮利多卡因b受体阻滞剂QT延长的原因•先天性QT延长综合征——为遗传性疾病，由基因突变所致•获得性QT延长：——有诱发因素，临床上多见。获得性LQTS的预防策略•慎用可延长QTc间期的药物•主要为I类药物和III类药物（胺碘酮除外）•大环内酯类抗生素、三环类抗抑郁药物、特非那定等抗过敏药物•注意药物代谢与分布对QTc间期的影响•大剂量用药、肝肾功能障碍影响药物排泄、药物间相互作用等均可导致血药浓度增高，而易于引起TdP。获得性QT间期延长伴尖端扭转室速的处理•停用以一切可引起QT延长的药物•静脉补镁：若已造成心脏骤停，1～2克，稀释后15～20min静注。静脉持续输注：0.5～1克/h持续输注•静脉补钾，最好补到4.5-5.0获得性QT间期延长伴尖端扭转室速的处理•心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频率起搏），适用于并发于心动过缓及有长间歇者。•等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素，一般需将心率提高到90次/min以上。先天性长QT综合征不宜使用异丙肾上腺素，冠心病者异丙肾上腺素应慎用。•对获得性QT间期延长合并尖端扭转室速（TdP）不推荐使用任何抗心律失常药，包括胺碘酮。先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速•①通过询问家族史和既往发作史，可明确先天性长QT综合征的诊断。•②祛除诱因：减少或避免诱发因素，如减少或避免剧烈体力活动和精神刺激和情绪激动等。避免应用延长QT间期的药物，纠正电解质紊乱。•③先天性长QT所致的TdP有自限性，一般可自行终止，但持续时间过长出现心源性脑缺血者，应给予电复律治疗。先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速•④β受体阻滞剂可作为首选治疗。一般应口服治疗，在急性期即可开始服用。可以使用非选择性的普萘洛尔，也可选用其他制剂。通常所需剂量较大，应用至病人可耐受的最大剂量。•⑤急性期处理后，应评价是否具有安装埋藏式体内除颤器（ICD）指征。A-WPW综合征并房颤心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群宽大畸形预激综合征合并心房颤动与心房扑动•一般应立即电转复•若考虑药物治疗时：‒心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮‒心功能受损者只能选择胺碘酮•禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓）。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。钙通道阻滞剂•复律后建议患者接受射频消融治疗室颤/无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁室性心动过速/心室颤动风暴•是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动≥2次，并需紧急治疗的临床症候群•器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础•交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素•其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常室性心动过速/心室颤动风暴的治疗•①纠正诱因、加强病因治疗。病因治疗是及时终止和预防室速风暴再发的基础，如急性心肌梗死患者伴室速风暴，及时再灌注治疗是控制心律失常的基础，必要时应考虑行主动脉内球囊反搏。•②电复律：在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律，其中对于室颤、无脉搏型室速、多形性室速等患者更为重要。在转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏后治疗。•③抗心律失常药物：首选胺碘酮，用法见持续室速一节。室速风暴时，胺碘酮可终止心律失常发作，更重要的是预防复发。但胺碘酮充分发挥预防作用需要数小时甚至数天时间。室性心动过速/心室颤动风暴的治疗④β受体阻滞剂：在抗心律失常药的基础上联合使用β受体阻滞剂可发挥协同作用。若无禁忌症，可用美托洛尔，负荷量首剂5mg，稀释10ml，1mg/min静注。间隔5~15min再次静注，最多可使用3次，总量不超过0.2mg/kg。15min后改为口服维持；艾司洛尔负荷量:0.5mg/kg，维持量50μg/kg/min的速度静滴,必要时可逐渐增加，最大剂量为300μg/kg/min。室性心动过速/心室颤动风暴的治疗⑤抗心律失常药物联合治疗：可以联合使用胺碘酮和利多卡因。每种药物的剂量可按单独使用时应用。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。⑥对持续单形室速，频率180次/min且血流动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止。⑦应给予镇静，应用抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。⑧若患者已安装ICD，调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。电风暴时静脉胺碘酮的应用•快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作•胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天•只要没有出现副作用，应坚持使用，完成累积量•静脉胺碘酮在电风暴时停用的唯一原因是出现副作用•联合用药：–抗心律失常药联合：胺碘酮加利多卡因–胺碘酮与β-阻滞剂联合：静脉艾司洛尔或美托洛尔。–抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。总结•改善血流动力学是最重要的目标•重视基础疾病和诱发因素的处理•正确选择和应用抗心律失常药物•提倡使用电复律等器械治疗•关注安全性，权衡风险与效益谢谢！