我国乳腺癌流行现状及内、外科治疗策略

2010年4月20日　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年上升，而死亡率久无降低。中国乳腺癌的发病率虽然低于西方国家，但目前已跃居女性恶性肿瘤的第一、二位，是严重困扰妇女身心健康的恶性肿瘤之一。随着经济发展和人民生活水平的提高，乳腺癌的发生率也在迅速增长：1990年全国估计有乳腺癌新发病例61000例，死亡病例超过22000；到了2000年，新发病例和死亡病例则分别高达106000例和29000例；2008年统计数据显示，我国乳腺癌年新发病例为20万，成为城市女性患病率最高的恶性肿瘤，并有发病年龄年轻化的趋势。近年的研究已经肯定，乳腺癌是全身性疾病，因此，早期乳腺癌的治疗是以手术为主、辅以化疗、放疗、内分泌治疗以及生物靶向治疗等综合性治疗策略。关于早期乳腺癌的外科治疗策略，我认为：早期乳腺癌患者如果能得到正确的综合治疗，其生存期一般较长，业内有句名言：早期乳腺癌患者5年内不谈死亡问题。因此，乳腺专科医生除了考虑根治性治疗以保障生存外，还应该考虑到患者治疗后的生活质量。这就涉及到了保乳、保腋窝和乳房再造问题。目前的研究认为：有保乳意愿者，排除绝对禁忌并解决相对禁忌后方可保乳，保乳手术能同时满足治疗和美容目的。不适合保乳者，全乳切除后可行一期再造，能重塑乳房外形且不影响预后。在选择秩序上，保乳应先行考虑。将改良根治术、保乳手术和乳房再造有机统一，合理选择，更利于早期乳腺癌患者生理和心理的双重治疗。前哨淋巴结活检是减少患肢淋巴水肿的重要手段，可以应用于腋淋巴结无转移的早期乳腺癌患者。在早期乳腺癌的辅助化疗、内分泌治疗和生物靶向治疗等全身治疗策略中，“根据患者单一危险因素而推荐治疗方案”已经成为过去，新的计算方法将早期乳腺癌患者界定为HER2阳性、三阴性（ER、PgR、HER2均为阴性）、ER阳性而HER2阴性三组人群，这更接近于个体化治疗原则。对肿瘤＜1cm、无淋巴结转移、无其他潜在复发风险（如：脉管瘤栓）者，可不给予任何全身治疗，激素受体反应型者可接受内分泌治疗。三阴性患者由于高复发风险，绝大部分应接受化疗。对于HER2表达阳性者，化疗或内分泌治疗联合或序贯曲妥珠单抗可以使部分患者受益。自从1894年Halsted创立经典的乳腺癌根治术以后的100多年间，乳腺癌的外科治疗模式发生了多次变革，而最大的变革是20世纪后30年间迅速发展的保留乳房、保腋窝等新的治疗方法，使外科治疗2010年4月20日模式从“可以耐受的最大治疗”转变到“最小有效治疗”的理性手术方式上来；使乳腺癌的治疗从单一的解剖生物学模式向社会－心理－生物学模式转化。美国时代周刊曾经撰文：保留乳房根治手术及其治疗模式，是乳腺癌人性化治疗的典范。随着Fisher提出的乳腺癌是全身性疾病的理论不断得到临床的证实，腋窝淋巴结清扫的意义主要在于肿瘤分期和判断预后已得到共识。从而上世纪90年代前哨淋巴结活检技术应运而生，已经成为乳腺癌局部治疗的又一变革。微创技术已经在外科各领域广泛应用，是未来乳腺外科发展的方向。正在研究中的各种乳腺肿瘤微创治疗技术，如：射频消融、微波、激光和冷冻等系列乳腺肿瘤消融手术，在强有力的辅助化疗、放疗、内分泌治疗和生物靶向治疗的支持下，已经见到其临床应用的曙光。乳腺癌的内科治疗包括：新辅助化疗、术后辅助化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等。目前，新辅助化疗以其重要的价值和意义越来越多的应用于临床。新辅助化疗是指在手术或加放疗的局部治疗之前，以全身化疗为乳腺癌的第一步治疗。我体会其价值和意义如以下4点：①对于不可手术的局部晚期乳腺癌病例来说，新辅助化疗不但使手术易于切除，更因使不可切除的肿块变为可切除，显著地提高了对肿瘤局部的治疗效果。②肿瘤大的可手术乳腺癌，经新辅助化疗后肿瘤明显缩小，降低临床分期，为原本应行乳房切除的病例成功地施行保乳手术创造了条件；③与术后辅助化疗相比，采用新辅助化疗可直观地了解到具体肿瘤对所给的化疗药物、方案是否敏感有效。这是最为可靠，也是难得的体内药物试验。④乳腺癌是易于发生血行播散，尽早行化疗，遏制其发生转移，对提高远期疗效具有重要意义。乳腺癌分子靶向药物有望成为继化学药物、激素类药物之后的一类新型药物，并有可能成为今后乳腺癌药物研究的主要方向。然而，必须清醒地认识到，虽然乳腺癌分子靶向治疗的初步结果令人鼓舞，但是单一药物的治疗并不能够显著改善患者的预后。联合使用分子靶向药物或将分子靶向药物与化疗药物或内分泌药物联合使用可能是最佳治疗方法，也是乳腺癌的未来研究方向。河北省乳腺疾病诊治中心暨河北医科大学第四医院乳腺中心是河北省乳腺疾病诊治的龙头，除了承担繁重的乳腺疾病临床诊治工作外，还负有全省乳腺健康教育、专业人员培训、普查督导和肿瘤登记、随访等任务。同国内外同行一样，我们科室在乳腺癌诊治方面的理念随着对乳腺癌生物学行为研究的不断深入而不断更新！科室的奋斗目标为：从基础研究到临床实践均追求本专业的世界一流水平！河北省乳腺疾病诊治中心（HEBEIBREASTCANCER），以下简称乳腺中心，是河北省卫生厅经过两年的全方位调研及专家现场严格审查，于2008年7月批准并正式命名。乳腺中心是以乳腺外科为主的、联合化疗、放疗、病理、医学影像和基础研究等多学科、松散式协作诊治中心。主要任务：一是指导全省乳腺疾病的宣教和专业医师培训，提高河北省乳腺疾病诊治水平；二是开展乳腺疾病、特别是乳腺癌的普查、诊断、治疗和随访工作。乳腺中心的医务人员具很强实力，包括：主任医师、教授7名，副主任医师、副教授2名，主治医师3名，住院医师2名。其中获博士学位6人，硕士学位4人。目前共有6名医师分别在日本、美国、比利时等世界一流研究中心和医疗中心接受过半年以上的专业研修。拥有全国和省内乳腺专业的知名专家、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员和河北省乳腺癌专业委员会正、副主任委员。从2000年开始，乳腺中心的年门诊量、手术量均维持在全国较高水平，并逐年增长。以去年为例，2009年门诊量为33226人次，住院人数3124人，门诊手术1061例，病房手术1727例，其中乳腺癌手术943例。近年来，乳腺癌治疗方式有很大发展，从强调手术为主向综合治疗转变，乳腺中心的医师除了掌握乳腺良、恶性疾病的各种手术方式外，陆续开展了多种术式的乳房切除术后Ⅰ期和Ⅱ期重建术（即乳房再造术），早期乳腺癌前哨淋巴结活检或保乳保腋窝手术，乳房病灶定位活检术，以及即将开展的乳腔镜等微创手术。同时我院还拥有河北省技术力量很强的放疗科、化疗科和病理科，有制度完善的随访室，以及定期进行的多学科综合查房制度，为乳腺癌患者个体化方案的制定和综合治疗的成功开展提供保障。此外，我院还是全国百万妇女普查的首批定点单位和全国乳腺癌普查的督导组专家单位，负责全省乳腺癌的普查和指导工作。乳腺中心联系电话：随访室：0311-66696237；一病区：0311-66696346；二病区：0311-66696347；三病区：0311-66696348