正常分娩技术及产科急救与转诊

正常分娩技术服务规范及产科急救与转诊兰州大学第一医院妇产科CompanyLogo一、正常分娩技术规范CompanyLogo分娩定义：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分娩。影响分娩的因素：产力产道胎儿精神心理因素CompanyLogo产力子宫收缩力：节律性对称性极性缩复作用腹肌及膈肌收缩力肛提肌收缩力CompanyLogo产道骨产道：骨盆入口平面骨盆各平面及其径线中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆倾斜度软产道：CompanyLogo骨盆入口平面入口前后径（真结合径）：平均值约为11cm入口横径：平均值约为13cm入口斜径：平均值约为12.75cmCompanyLogo中骨盆平面前后径：平均值约为11.5cm横径(坐骨棘间径):平均值约为lOcm，CompanyLogo骨盆出口平面出口前后径:平均值约为11.5cm出口横径(坐骨结节间径):平均值约为9cm出口前矢状径:平均值约为6cm出口后矢状径:平均值约为8.5cm若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和l5cm时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。CompanyLogo骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴：连接骨盆各平面中点的曲线，代表骨盆轴骨盆倾斜度:指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度CompanyLogo产道软产道子宫下段的形成—生理性缩复环宫颈的变化宫颈管消失宫口扩张骨盆底、阴道及会阴的变化CompanyLogo胎儿胎儿大小胎头径线双顶径(BPD):9.3cm枕额径：11.3cm枕下前囟径：9.3cm枕颏径：12.5cm。胎位胎儿畸形前囟后囟CompanyLogo枕先露的分娩机制衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。CompanyLogo先兆临产及临产的诊断先兆临产：假临产胎儿下降感见红临产的诊断：临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。CompanyLogo总产程及产程分期总产程：指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。第一产程：又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。CompanyLogo第一产程的临床经过及处理临床表现：1.规律宫缩2.宫口扩张3.胎头下降程度4.胎膜破裂CompanyLogo处理观察子宫收缩观察胎心宫口扩张及胎头下降——产程图胎膜破裂精神安慰测血压饮食活动与休息排尿与排便肛门检查阴道检查CompanyLogo第二产程的临床经过及处理临床表现：自然破膜、人工破膜宫缩增强、排便感胎头拨露胎头着冠CompanyLogo处理密切监测胎心指导产妇屏气接产准备接产会阴撕裂的诱因:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口CompanyLogo接产步骤：会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者应行会阴切开术会阴切开术:包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。CompanyLogo第三产程的临床经过及处理胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上;剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长;阴道少量流血;用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及排出方式有两种:（1）胎儿面娩出式(2)母体面娩出式CompanyLogo处理新生儿处理清理呼吸道阿普加评分处理脐带处理新生儿协助胎盘娩出检查胎盘胎膜检查软产道预防产后出血CompanyLogo二、产科急救与转诊CompanyLogo妊娠高血压疾病-子痫前期子痫前期的诊断轻度：Bp≥140/90mmHg妊娠20周后出现蛋白尿≥300mg/24h或＞1+(试纸法)伴上腹部不适、头痛等症状。CompanyLogo子痫前期的诊断重度：Bp≥160/110mmHg蛋白尿≥2.0g/24h或＞2+(试纸法)血肌酐＞106μmol/L或较前升高血小板＜100×10~9/L微血管溶血（LDH上升）ALT或AST上升持续性头痛或其他脑神经、视觉障碍持续性上腹不适CompanyLogo子痫前期的处理流程子痫前期评估母体及胎儿情况*孕周≥38w*孕周≥34w*重度子痫前期*胎膜已破/临产*胎儿监测异常*重度羊水过少*胎儿生长受限分娩23w重度轻度*住院/门诊处理*评估母体及胎儿情况*母体/胎儿情况恶化*≥38周*胎膜已破/临产*糖皮质激素*抗高血压治疗*每天评估母体及胎儿情况*34周分娩*糖皮质激素*48h后分娩22~23w33~34wCompanyLogo重度先兆子痫治疗解痉治疗降压治疗扩容治疗利尿治疗适当时期终止妊娠CompanyLogo小时硫酸镁(4g)静脉注射硫酸镁(10g)加入1000ml生理盐水静脉滴注解痉治疗—硫酸镁静脉注射疗法CompanyLogo负荷剂量维持疗法硫酸镁（4g）静注硫酸镁(10g)肌注深肌肉注射每侧臀部5g缓慢静注时间不少于5分钟深肌肉注射每4小时每侧臀部2.5g在上次惊厥或分娩后持续24小时硫酸镁(5g)肌注解痉治疗—硫酸镁肌肉注射疗法CompanyLogo硫酸镁使用注意事项硫酸镁总量：25-30g/d肌注副作用＞静注，28%：5%，但效果一样尿量≥25ml/h（或4h＞100ml）膝腱反射存在呼吸≥16次/分备葡萄糖酸钙1gIV抢救用肾功能不全时要减量或停药有条件定时监测Mg2+浓度（治疗剂量的血中镁离子浓度为2.0-3.0mmol/L）CompanyLogo降压治疗降压药指征：用于重度先兆子痫血压过高：≥160/110mmHg，使血压维持在≥140-150/90-100mmHg如有慢性高血压，孕前期已用者，则妊娠期继续使用降压药的选择：不降低母心、肾、胎盘血流对胎儿无不良影响禁用血管紧张素转换酶拮抗剂（ACEI）如卡托普利或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂常用肼屈嗪、拉贝洛尔等CompanyLogo利尿治疗对妊娠期高血压疾病患者目前不主张采取常规利尿，只是在有指征时方给予利尿治疗：脑水肿时必须利尿；心衰及肺水肿时必须利尿，利尿可减轻心脏负荷；出现肾功能衰竭少尿时，利尿可改善肾皮质血流量；全身严重性水肿时对高血容量子痫前期，慢性肾炎必须利尿医源性输液过量引起肺水肿者；首选速尿CompanyLogo适当时期终止妊娠妊娠期高血压疾病达37周者应终止妊娠。妊娠期高血压疾病经系统治疗24-48h，病情无好转继续恶化者，孕周达32周即可考虑终止妊娠。子痫抽搐被控制后，6-12h可终止妊娠，以免再次发生抽搐。妊娠期高血压疾病出现胎儿窘迫，估计胎儿出生后能存活者应终止妊娠CompanyLogo妊娠高血压疾病—子痫子痫的诊断子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释CompanyLogo子痫抢救流程了解病情及用药情况、测量神志、BP、P、R、T、瞳孔大小、对光反射反射、病理反射、查宫高、胎心、宫缩情况、胎儿情况、。查血尿Rt、肝肾功、电解质、记出入量使用硫酸镁左侧卧位、吸氧、吸痰、防声光刺激、防坠床、上开口器防唇舌咬伤如院外未用药：1、25%硫酸镁16ml+5%GS20ml静脉推注5min；2、25%硫酸镁20ml+2%普鲁卡因2ml深部肌注，（20min后仍抽搐时可加用）3、25%硫酸镁30ml+5%GS500ml静脉点滴2g/h，监腱反射、R、尿量，备好10%葡萄糖酸钙抗镁中毒院外已用硫酸镁静推或肌注：25%硫酸镁30ml+5%GS500ml静脉点滴1.5-2g/h防感染其他药物治疗平均动脉压≥128mmHg或舒张压≥100mmHg予降压药降颅压20%甘露醇250ml如心肾功能不好，则速尿20-40mg，可6h重复冬眠一号1/3量加管地塞米松10mg加管地西泮10mm静脉点滴（速度5Min）或肌内注射病情稳定转上级医院或抽搐停止后2h终止妊娠CompanyLogo妊娠早期出血主要包括：流产异位妊娠葡萄胎等妊娠早期阴道出血诊断处理流程图（见下图）CompanyLogo临床拟诊；阴道出血腹部及盆腔检查；宫口关闭否：腹部压痛生命体征不平稳手术治疗生命体征平稳快速静脉补液HCG(+)无孕囊HCG(+)超声见孕囊HCG(+)超声示雪花样光点超声扫描血清HCGHCG(-)无孕囊（未妊娠）停经8w后未见胎儿肢体及胎心搏动见胎儿肢体见胎心搏动HCG定量吸刮(葡萄胎)停经5w观察(先兆流产)吸刮(胎儿死亡)吸刮腹腔镜或剖腹探查术(宫外孕)据临床症状的轻重在后穹窿穿刺后观察或行剖腹产探查术停经5wCompanyLogo妊娠晚期出血主要包括：前置胎盘胎盘早剥前置血管等CompanyLogo超检查胎盘检查重型胎盘早剥常合并妊高症与外伤剧烈内或外出血，全身情况与外出血量不成正比硬入板状，子宫较妊娠月份大有胎盘后血肿胎盘早剥处有血块压迹前置胎盘经产妇多见无外出血，全身情况与出血量成正比软，子宫与妊娠月份一致胎盘位