房颤的治疗策略ppt--01

心房颤动的治疗策略福建省立医院陈林定义心房颤动是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的室上性心动过速型心律失常。分类房颤类型：1、发作持续7天，或不足7天，多数在24小时以内2、发作通常持续超过7天3、转复失败或没有尝试过转复4、阵发性和持续性房颤可能是反复发作性的。首次发现阵发性1、4（能自行终止）持续性2、4（不能自行终止）永久性3某些临床情况下（有症状患者、预激综合症患者或评估治疗的有效性方面），房颤发作持续30s，可以有重要意义。孤立性房颤:一般指没有临床或超声心动图检查发现心肺疾患的年轻患者（60岁）。就血栓栓塞和死亡率而言，这些患者的预后较好。非瓣膜病性房颤：界定标准为无风湿性二尖瓣疾病或心脏换瓣术后发生的心律失常。流行病学临床最为常见的一种心律失常，约占所有心律失常住院患者的1/3。约有220万美国人和450万欧盟人患阵发性或持续性房颤患病率约占总人口的0.4～1％，随年龄的增长而增加男性较高，平均年龄75岁，70％是65～85岁——2006年ACC/AHA房颤治疗指南预后增加了卒中、心衰和全因死亡率的长期危险性，特别是女性患者；房颤患者死亡率是窦性心律患者的2倍，与基础心脏病严重相关；非瓣膜病房颤患者缺血性卒中年发生率5％，是无房颤患者的2～7倍；Fragmingham研究中，房颤引发的年卒中风险由50～59岁患者的1.5％，增至80～89岁患者的23.5％。治疗策略的选择节律控制还是室率控制?传统观点及策略公认的房颤治疗策略主要包括：①针对房颤发生的病因或诱因进行治疗；②恢复并维持窦性心律（称之为“节律控制”）；③控制房颤时心室率（称之为“室率控制”）④抗凝治疗预防动脉血栓栓塞事件。节律控制的优点显而易见，国内外大多学者都曾经主张首选节律控制的观点。但是……?现有的临床证据？几个大规模临床研究结果不得不使心内科医生对心房颤动患者节律控制与心室率控制的认识有了进一步的思考。介绍七个临床研究这几项临床研究均将房颤患者随机分为节律控制组与心室率控制组，分别对患者的总死亡率、缺血性卒中、出血、血栓栓塞发生率、生活质量等方面进行了详细的分析评价。PIAF研究是第一个来比较心率控制与心律控制作为阵发性房颤患者基础治疗措施的前瞻性随机试验。本研究由德国21家医学中心参与目的是比较心室率控制和节律控制对患者症状及生活质量的影响。共入选252例患者随机分为心室率控制组（125例）和节律控制组（127例），随访一年。心室率控制组以硫氮卓酮为一线药物，节律控制组以胺碘酮维持窦律。结果表明无论是症状或生活质量在两组中无差别，运动耐量在节律控制组好于心室率控制组，而节律控制组却有更多的住院次数。RACE研究该研究是在荷兰进行的多中心临床试验，前后共入选522例持续性房颤患者随机分为上述两组，电复律组以抗心律失常药维持窦律。平均随访2.3年，心室率控制组太多数患者为房颤心律，在节律控制组半数保持窦性心律。研究结果显示主要终点事件（死亡及严重心血管事件）发生在心室率控制组(256例)为17.2％，节律控制组（266例）为22.6％；两组间差异无统计学意义。心血管死亡率心室率控制组7.0％，节律控制组6.7％；心衰事件心室率控制组35％，节律控制组45%；出血并发症心室率控制组4.7％，节律控制组3.49%而在高血压合并房颤行复律患者其总死亡率、血栓栓塞及其它并发症明显高于心室率控制组(13%vs.19%)。STAF试验本研究为在德国进行的多中心前瞻性随机研究，入选对象为持续性房颤患者200例，随机分为心率控制组和节律控制。一级终点事件为任何原因的死亡、脑血管事件、心肺复苏及体循环栓塞。平均随访19.6＋／一8.9个月，其发生19例次终点事件，分别有9例次在节律控制组(9/100;5.54%/year)，10例次在心室率控制组(10/100；6.09%/year；p＝0.99)。第二终点事件（晕厥、出血、心衰加重及生活质量）两组间无差别。唯一的差别是住院时间，节律控制组更长，原因是需反复转律和应用及调整抗心律失常药PAF11试验：这是一个多中心前瞻性随机研究，由意大利10个医学中心参加，共入选137例房颤患者，在行房室交界区阻断加起搏治疗术（AbL+PM）后随机分成两组：一组术后不用任何药物（69例）为心室率控制组，另一组使用胺碘酮、心律平、索他洛尔等转复及维持窦律（68例）为节律控制组随访12-24（平均16土4）个月。药物组房颤的发生减少57％(21%vs37%，P=0.02)。术后12个月后评价并比较生活质量、心脏功能。结果显示节律控制组有更多的心衰发作次数及住院次数。随访过程中40例患者发生了慢性房颤，97例保持窦律，但生活质量、心脏功能等指标均无差别（P=0.05）。该研究提示常规抗心律失常药能降低AbL+PM术后及慢性房颤的发生率，但AbL+PM术后心室率得到满意控制后，即使发生房颤也与患者生活质量、心脏功能状态无关。HOTCAFE研究该研究入选205例阵发性房颤患者，平均年龄60.8＋／一11.2岁，随机分为节律控制组（101例）和心率控制组(104例)，平均随访1.7＋／一0.4年。节律控制组的转律并维持窦律所选药物为地尔硫卓、普罗帕酮、索它洛尔、胺碘酮，对于有快速房颤发作拒绝药物转律病例，选用电转律或消融房室结并植入起搏器的方法。实验结束时，节律控制组、63.5%的病例仍旧维持窦律，主要终点事件，如死亡、血栓栓塞、严重的出血事件二组间无显著性差异（p0.71）。节律控制组的住院率明显高于心率控制组（p＜0.001），NYHA心功能分级二组均升高，仅在节律控制组运动耐量的水平提高(p＜0．001），且左室缩短分数降低（p＜0.01）。METAANALYSIS研究一项截止于2004年9月的关子房颤转律治疗与控制心室率治疗的荟萃分析研究显示：荟萃分析AFFIRM,RACE，STAF，PIAF以及HOTCAFE五项研究共5239例房颤病例，分析死亡和缺血性卒中的联合终点、严重的出血事件、血栓栓塞的组间差异。随访时间为1-3.5年，心率控制组死亡和缺血性卒中联合终点事件的发生率低于节律控制组（P=0.02〕，出血、血栓栓塞发生率无组间差异（p=0.28,p=0.90）。上述指标在五项各自独立的研究中亦无显著性差异(p0.1)。AFFIRM试验这是2002年发表于新英格兰杂志的目前认为是最重要的一项关于房颤治疗的大规模多中心随机对照临床研究。为开放的随机临床试验，由北美地区（美国及加拿大）共213家医疗中心共同参与。旨在对比对心房颤动治疗的两个策略—复律／维持窦性心律和保持心房颤动／减慢心室率，都同时用华法林抗凝对预后终点的影响。控制心率组采用地高辛、β受体阻滞剂或钙拮抗剂等药物，控制心律组主要采用电复律和抗心律失常药物治疗来维持窦性心律，后者包括胺碘酮（39%），索他洛尔（33％），和普罗帕酮（10%）。治疗主要终点为总死亡率。联合的次要终点包括死亡，致残性脑卒中，严重出血或心脏骤停。入选患者的临床特征：阵发或持续性心房颤动，同时具有1个或多个脑卒中或死亡的高危因素。患者被随机分别接受心室率控制或心律控制。AFFIRM的主要结果：共入组4060例患者，平均随访3.5年（2-6年），平均年龄69.7士9.0岁。两组的基线临床特征无明显差别。在心律控制组的窦性心律比率高，1年、3年和5年时分别为82.4%、73.3%和62.6%。而在心室率控制组窦性心律的比率在1年、3年和5年分别为42.9%,38.5%和34.6%,高于预期的情况，这可能由于两组都有部分患者为阵发性心房颤动，阵发性心房颤动维持窦性心律的可能性大于持续性心房颤动，并常可自行恢复窦性心律。两组的华法林使用比率均高，心室率控制组85-95%，心律控制组在5年时70%。研究期间，心律控制和心室率控制组分别死亡356例和306例。总存活率在1、3和5年，心律控制组为96%、87%和76%，在心室率控制组为96%、89%和79%,虽然在统计学上无明显性差异，但在头1.5年后，存活率出现有利于心室率控制组的趋势（P=0.08）。心律控制组死亡率高且有较强的增高趋势（死亡人数分别为353vs.302，p=0.06）既不能用不良心律失常事件，也不能用原发心脏事件解释。联合的次要终点两组间无显著差异(P=0.33)。功能状态或生活质量组间无差异，脑卒中发生率分别为53％和73％，仍以节律控制组有增高趋势但二者间差异无显著性。心律控制组需住院的情况明显多于心室率控制组（80.1%比73%,P0.001）。在年龄》65岁的病人，无充血性心力衰竭史的病人和冠心病患者,心律控制组的死亡多于心室率控制组。治疗策略的选择治疗原则1．目标房颤的治疗目标包括：寻找和纠正诱因与病因，室率控制、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律（节律控制）。室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗的方法使室率控制在一定的范围内。节律控制的目的为恢复或维持窦性心律。有时根据患者的病情采取的策略不一定成功，需要采取另一种方法。但无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据脑卒中的危险分层选择血栓栓塞预防策略。2．节律控制和室率控制的选择应个体化的选择有症状的房颤患者的治疗方式。在选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下因素：（1）房颤的类型和持续时间；（2）症状的严重程度;（3）伴随的心血管疾病；（4）年龄；（5）其他疾病；目前的共识对于持续了数周的有症状的房颤患者，首先采取的治疗是抗凝和室率控制，之后的目标是恢复窦性心律。考虑转复心律时，若房颤的持续时间不详或超过48小时，应进行抗凝治疗。若室率控制不能有效缓解症状，建议恢复窦性心律。若房颤导致血液动力学恶化，应及时恢复和维持窦性心律。老年人可选用室率控制改善症状从理论上讲，节律控制优于室率控制，但尚无明确的证据显示二者在死亡率方面有差别。有可能是目前应用的抗心律失常药物的效果欠佳。目前认为，基础心脏病病变轻、年轻的有症状的房颤患者采用抗心律失常药物或非药物治疗方法转复房颤有益。下列房颤患者推荐采用室率控制①无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者；②对于房颤已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；③用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤本身风险的患者；④对于老龄（大于65岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于55mm）病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效。从生理学的角度来看，节律控制要优先。多数学者相信节律控制可以改善血液动力学并减少栓塞并发症，但由于缺乏安全有效的抗心律失常药物，长期服用现有的抗心律失常药物有很大的副作用且有很高的房颤复发率，出现了较多的并发症甚至碎死。换言之，窦性心律确优于心房颤动，但为维持窦性心律而使用的抗心律失常药物的不良反应中和（或）抵消了窦性心律的优势。治疗复律和窦律维持心率控制抗凝治疗心律转复心律转复治疗I类建议应用氟卡胺、多非利特、普罗帕酮或依布利特对房颤转复（A）IIa类1、房颤转复可以选择胺碘酮（A）2、没有窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合症或器质性心脏病患者，如果既往住院治疗有效，那么可以在院外单次大剂量应用普罗帕酮或氟卡胺。开始用AAD之前，应当用BBs或非二氢吡啶类CCB，预防发生快速房室传导。（C）3、非必须快速转复的阵发或持续性房颤患者，门诊应用胺碘酮有益（C）心律转复治疗IIb类房颤转复可以考虑奎尼丁或普鲁卡因胺，但有效性不明确。（C）III类房颤转复时应用地高辛和索他洛尔，可能有害，不建议使用（A）7天及7天以内的房颤药物转复推荐方案药物给药途径推荐类别证据力度已证实有效的药物多非利特口服IA氟卡尼口服或静脉IA依布利特静脉IA普罗帕酮口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA疗效较差或研究较少的药物丙吡胺静脉IIbB普鲁卡因胺静脉IIbB奎尼丁口服IIbB不应该使用地