早产儿营养支持策略及最佳实践-王丹华

早产儿营养管理策略及最佳实践北京协和医院王丹华《早产儿全球行动报告》2012.5.3每年出生早产儿1500万，占活产新生儿11.1%。110万早产儿出生后不久夭折。早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡的三大主要原因。早产儿人数最多的国家印度–3,519,100中国–1,172,300尼日利亚–773,600巴基斯坦–748,100印度尼西亚–675,700美国–517,400孟加拉国–424,100菲律宾–348,900刚果民主共和国–341,400巴西–279,300低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南WHO2011低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病、发育落后和死亡的高风险人群。各国可以通过改善低出生体重儿的管理降低其死亡率，适宜的管理包括喂养、体温维持、脐带与皮肤卫生、早期发现和处理并发症等。尤其喂养的干预措施能改善其近远期预后，对于降低这一高危人群的新生儿和婴儿死亡率有重要影响。如何从表观遗传学来认识生命早期营养的深远意义？在二十世纪八十年代，英国DavidBarker教授在一系列流行病学研究之后提出健康与疾病的发育起源学说。AlanLucas教授通过对早产儿前瞻性的队列研究提出“营养程序化”（Nutritionalprogramming）的概念，即在发育的关键期或敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至终生的影响。在人类发育的进程中，细胞在不断地新陈代谢，对早期事件的“记忆”如何在一生中得以“贮存”和“表达”是目前人们探索营养程序化基本机制的主要内容。每个人与其他人的差异不仅来自出生时基因的差别，还来自基因表达在发育阶段时所受到的如营养和其他因素的影响。在机体发育过程中，器官和系统的发育要经过一段对环境敏感且易变的时期，对多数器官和系统而言这一“时间窗”是在胎儿期和出生后早期。由于基因表达的表观遗传修饰提供了适应和促进生存的“可塑性”，使胎儿有可能更好地应对环境。宫内营养不良时胎儿会产生内分泌和生理方面的适应性反应如减少身体大小和改变代谢，以利用有限的营养来维持生存。发育阶段基因表达的变化会改变一个人在成年阶段对环境的反应，小于胎龄儿在成年更易受到肥胖、心血管疾病和心理-社会压力不良后果的伤害。大多数早产儿是适于胎龄儿，尽管在出生时体重低，但在胎儿期的生长发育是适宜的，他们没有像小于胎龄儿那样受到宫内营养不良事件的影响。然而，出生以后的情况就不容乐观了，各种合并症、不良的环境因素和营养摄入不足使他们生长发育落后，有相当一部分在校正胎龄足月时成为“小于胎龄儿”。对这些早产儿来讲，给他们造成伤害的不良事件不是发生在宫内，而是发生在宫外。Lucas：多中心营养干预临床实验926例出生体重1850克的早产儿，比较足月配方奶和早产配方奶喂养对早产儿的影响。随访发现，早产配方奶喂养的早产儿在新生儿期的生长速度最快，在9或18个月的体重也有优势。在7.5～8岁时进行评估，早产配方奶组婴儿的IQ高于足月配方奶组，智力低下和脑瘫的发生率有显著差异。随访持续至青春期，在30周的早产儿中早产配方奶组的总IQ和语言IQ明显高于足月配方奶组。研究单位：NICHD新生儿协作网研究对象：BW500-1000克早产儿495例观察指标：1.恢复出生体重后至出院前体重增长情况（g/kg.d）2.18-22个月神经发育评估生长迟缓与神经发育预后生长迟缓与神经发育预后1234体重增长(g/kg/d)12.015.617.821.2头围增长(cm/week)0.770.900.961.07脑瘫(%)2113136MDI70(%)39373421PDI70(%)35321814神经发育障碍(%)55494129Ehrenkranzetal.,Pediatrics2006;117:1253早产儿体重增长过快会损害远期健康低出生体重儿非蛋白能量摄入过多，过快的追赶生长与肥胖、高血压、2型糖尿病和心血管疾病的发生有关。如果SGA追赶生长较快，肥胖的风险较高，尤其内脏脂肪的聚积，会导致成年慢性疾病的发生。生长发育迟缓早期营养不良神经预后不良成年慢性疾病营养债难以偿还！早期营养决定生命质量启示促进早产儿早期的生长，尤其头围的增长有利于神经系统的发育。早产儿母乳喂养不仅有利于神经系统发育，还减少将来代谢综合征的风险。早产儿出生至矫正12-18个月期间的生长速度与成年后的血压和代谢综合征无明显相关，在儿童期的生长则影响远期的健康，这期间的营养干预是必要的。如何达到早产儿最佳的营养状态和理想生长？早产儿的理想生长正常胎儿在宫内的生长速率：15g/kg.d参照Fenton宫内生长曲线2030405060708090100Postconceptionnalage(weeks)02000400060008000100001200014000Bodyweightinboys(g)Fenton+CDCWHO2006美国儿科学会AAP,2009应给予充足和均衡的营养素使早产儿的生长速率和体重增长的成分接近相同胎龄的正常胎儿欧洲儿科胃肠、肝病与营养学会为早产儿提供营养素的质和量要满足类似于胎儿在宫内的生长和与之相符的满意的功能状态。EnteralNutrientSupplyforPretermInfants:CommentaryFromtheEuropeanSocietyforPaediatricGastroenterology,Hepatology,andNutritionCommitteeonNutritionESPGAN，2010早产儿营养支持的目标不仅是达到相似胎龄的正常胎儿在宫内的生长速率，而且要达到与正常胎儿相似的体成分和功能状态。只有维持早产儿生命早期的正常体成分才能使他们有良好的功能状态，从而改善远期预后，提高生命质量。美国：1600例出生体重500～1500克的早产儿我国EUGR发生率高生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加ClarkRH,.ExtrauterineGrowthRestrictionRemainsaSeriousProbleminPrematurelyBornNeonates.Pediatrics.2003.111(5);986-990.单红梅,蔡威,孙建华等.早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析.中华儿科杂志.2007;45(3):183-188.早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17.宫外生长迟缓（EUGR）EUGR的发生与早期蛋白质和能量摄入不足密切相关。生后头几天禁食的VLBW，如仅接受葡萄糖，则每天丢失储存蛋白质的1%，从而引起负氮平衡。VLBW的脂肪储备低，若用无脂的肠外营养液,72ｈ之内会出现必需脂肪酸缺乏。尽可能将营养缺乏减少到最小程度是积极营养策略的第一目标。早期营养与智力发育研究对象：124例BW1000g早产儿观察指标：1.生后第一周蛋白质和能量摄入（肠内外）2.18个月龄智力发育指数（MDI）StephensBE,etal.Pediatrics2009;123:1337-43DataofBEStephensetal.,Pediatrics2009;123:1337124ELBWinfantsbornin2000and2001124例ELBWI的能量摄入第一周能量摄入与MDI的关系DataofBEStephensetal.,Pediatrics2009;123:1337124ELBWinfantsbornin2000and2001124例ELBWI的蛋白质摄入第一周蛋白质摄入与MDI的关系蛋白/能量比（protein/energy，P/E）当P/E适宜，摄入能量100kcal/kg.d时，可使体成分接近宫内参照值。如果蛋白质摄入量33.5g/kg.d，但摄入能量很高，仍然能保持宫内体重增速，但同时会引起脂肪过度储积。2010年欧洲早产儿喂养指南适宜能量为110135kcal/kg.d。体重＜1000g的早产儿，蛋白质推荐量为4.04.5g/kg.d，P/E3.64.1g/100kcal；体重在10001800g之间的早产儿，蛋白质推荐量为3.54.0g/kg.d，P/E3.23.6g/100kcal。2013共识：不同胎龄早产儿的营养需求Kg/d28w28-31w32-33w34-36w37-38w39-41w胎儿生长体重增长,g2017.515131110瘦体重增长,g17.814.412.110.57.26.6营养需求能量,kcal125125130127115110蛋白质,g4.03.93.53.12.52.0钙,mg120-140120-140120-140120-14070-12070-120磷,mg60-9060-9060-9060-9035-7535-75目前存在的问题当早期早产儿需要的时候，我们给予他们的太少！当后期他们的需求减少的时候，我们给予的太多！推荐的喂养策略早开奶微量喂养母乳喂养非营养性吸吮逐渐增加奶量不轻易禁食保持排便通畅目标：肠外肠内管饲经口VLBW肠外营养的推荐生后2小时内开始应用氨基酸2-3g/kg.d（最少1.5g/kg.d）,每日增加1g/kg，目标量3.5g/kg.day生后24小时内开始应用脂肪乳剂1-1.5g/kg.d，每日增加0.5-1.0g/kg，目标量2-2.5g/kg.d葡萄糖输注速率从4mg/kg/min开始，血糖维持正常下每日增加1-2mg/kg/min肠内营养未达到全量的90%时不要停止TPN启示临床实践应遵循最新的早产儿营养指南，目前所谓“积极的营养策略”实际上应该是标准化的营养支持策略，对早产儿是适宜的。益生菌乳酸杆菌双歧杆菌益生菌的作用维持肠道屏障功能a.促进粘蛋白产生b.减少通透性调节免疫a.增加IgA分泌b.增加细胞免疫c.调节Th1/Th2应答减少致病菌定植益生菌在早产儿的应用益处恢复或重建正常肠道菌群发挥对肠道粘膜的有利影响临床益处:防止NEC发生促进早期喂养的推进Ziegler,Thureen&Carlson,Clin.Perinatol.29:225(2002)Copyright©2010AmericanAcademyofPediatricsDeshpande,G.etal.Pediatrics2010;125:921-930益生菌降低早产儿NEC风险的荟萃分析怎样认识早产儿母乳喂养的重要性？低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南WHO2011强烈推荐：低出生体重儿，包括极低出生体重儿应母乳喂养。不能母乳喂养的低出生体重儿，包括极低出生体重儿应给予捐赠的人乳喂养。能够直接哺乳的低出生体重儿一旦临床状况稳定就立即让其接触母亲的乳房进行吸吮。低出生体重儿纯母乳喂养应持续到6个月。早产儿母乳喂养母乳喂养对早产儿尤其重要，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求。蛋白质含量高；脂肪和乳糖量较低，易于吸收；钠盐较高，利于补充早产儿的丢失。母乳中的某些成分对小肠的成熟起一定作用。为早产儿提供最理想的免疫防御和免疫调节。富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有积极的意义。母乳喂养减少NEC，降低死亡率研究单位：NICHD新生儿协作网研究对象：BW1000克早产儿1272例观察指标：1.记录生后14天内母乳摄入量2.14天后NEC发生和死亡率无NEC存活1099例，NEC或死亡173例Meinzen-DerrJ.JPerinatology2009;29:57-62母乳喂养减少NEC，降低死亡率Meinzen-DerrJ.JPerinatology2009;29:57-62母乳喂养与神经运动发育研究单位：NICHD新生儿协作网研究对象：BW1000克早产儿1035例分组：母乳组775例；配方奶组26