扩张型心肌病病例讨论

1例扩张型心肌病患者的病例讨论报告人单位报告人报告时间：2014年12月30日患者基本信息周某，男，32岁身高170cm，体重75kg，BMI25.95kg/m2住院时间：2014.11.19-2014.11.27病史介绍主诉：咳嗽、咳痰半月余，胸闷、气短一周余现病史：患者半月余前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳少量白痰，有时痰中带黄，自觉无发热，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，稍有气短，后至外院就诊，考虑“上呼吸道感染”，予抗炎对症（具体不详），咳痰较前好转，仍偶有咳嗽。一周余前患者活动后感胸闷、气短，休息后可缓解，夜间尚能平卧。自发病以来，患者食欲睡眠欠佳，大小便基本如常。病史介绍查体：T36.7℃P90次/分R18次/分BP130/70mmHg神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺可及少许湿罗音，HR90次/分，心律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢浮肿（+）。病史介绍辅助检查：血常规（2014-11-16，本院）：WBC10.3×109/L，RBC5.51×109/L，CRP9mg/l。肾功能（2014-11-16，本院）：BUN7.7mmol/L，IgE19.2IU/ml。肺炎支原体培养（2014-11-16，本院）：阴性。栓溶二聚体（2014-11-16，本院）：正常。心电图（2014-11-16，本院）：窦性心动过速，左胸导联高电压，ST-T改变。心超（2014-11-17，本院）：左房（47mm）、左室增大（66mm），左室整体收缩活动减弱（EF36%），二尖瓣轻度返流，右房增大、三尖瓣轻中度返流，肺动脉压力轻中度增高，心包积液（少量）。病史介绍既往病史：既往体检发现“高血压病”1年余，最高达160/110mmHg，未服用降压药，平时不监测血压。烟酒嗜好：吸烟7余年，平均10支/日，饮酒7余年，平均一天半瓶啤酒。家族史：无特殊。过敏史：否认药物、食物过敏史。病史介绍入院诊断：扩张性心肌病心功能Ⅲ-Ⅳ级高血压病III级呼吸道感染主要治疗药物初始治疗方案开始时间治疗药物结束时间2014-11-19阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）0.1gpoqd2014-11-272014-11-19培哚普利片（雅施达）4mgpoqd2014-11-272014-11-19呋塞米片20mgpoqd2014-11-272014-11-19螺内酯片20mgpoqd2014-11-272014-11-19益心舒胶囊0.8gpotid2014-11-272014-11-19地高辛0.125mgpoqd2014-11-272014-11-19参芪扶正注射液250mlivgttqd2014-11-262014-11-19美托洛尔片（倍他乐克）6.25mgpobid2014-11-202014-11-19二丁酰环磷腺苷钙粉针（力素）20mg+NS250mlivgttqd2014-11-262014-11-19米力农注射液（护坦）10mg微泵注射q12h2014-11-242014-11-19头孢西丁粉针（海西丁）2g+NS100mlivgttq12h2014-11-262014-11-19呋塞米注射液20mgivst2014-11-19Q1诊疗日志2014-11-19（D1）患者无发热，无胸痛，无晕厥，无呕血、黑便，食欲睡眠欠佳，大小便基本如常。查体：BP130/70mmHg，神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺可及少许湿罗音，心率90次/分，心律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢浮肿（+）。血常规（2014-11-19）：WBC8.9×109/L，NE%77.6%，LY%19.3%，HGB152g/L，RBC5.64×1012/L，PLT250×109/LCRP（2014-11-19）：4mg/L电解质（2014-11-19）：K3.97mmol/L心肌酶谱（2014-11-19）：AST42U/L，CK79U/L，CK-MB13U/L，LDH660U/L诊疗日志2014-11-21（D3）气促较前缓解，查体：BP120/80mmHg，HR95次/分，神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺未及湿罗音，心律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢稍浮肿。肝功能（2014-11-21）：ALT32U/L，AST27U/L，ALB35.5g/LTBIL21.5μmol/L，DBIL10.4μmol/L肾功能（2014-11-21）：BUN4.8mmol/L，CREA85.7μmol/L，URIC524μmol/L血脂分析（2014-11-21）：TC5.96mmol/L，TG1.62mmol/L，HDLC1.06mmol/L，LDLC3.96mmol/L甲状腺三项（2014-11-20）：TSH1.2uIU/mL，FT34.45pmol/L，FT414.65ng/mL治疗药物加用：瑞舒伐他汀钙（可定）10mgpoqn诊疗日志2014-11-24（D5）胸闷、气促较前好转，查体：BP121/88mmHg，神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺未及湿罗音，HR96次/分，心律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。药物治疗方案调整：1米力农使用次数由bid改为qd2停美托洛尔片，用美托洛尔缓释片23.75mgpoqd替代Q2诊疗日志2014-11-26（D7）患者今无不适主诉，查体：BP114/76mmHg，神志清，呼吸平，两肺呼吸音粗，两肺未及啰音，HR80次/分，律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿。血常规（2014-11-25）：WBC9.5×109/L，NE%53.2%，LY%36.2%，HGB160g/L，RBC5.74×1012/L，PLT229×109/LCRP（2014-11-25）：6mg/L肾功能（2014-11-25）：BUN6.2mmol/L，CREA82.1μmol/L，URIC444.7μmol/L电解质（2014-11-25）：K4.73mmol/Lpro-BNP（2014-11-25）：371.3pg/ml心超：左室除侧后壁外，余室壁收缩活动减弱左房、左室增大，EF=45%。ECT：左室心腔扩大，室壁运动明显减弱，左室收缩及舒张功能明显减退，符合扩张型心肌病改变。诊疗日志2014-11-26（D7）目前患者无明显胸闷、气促，病情平稳，予出院带药休养，嘱心内科门诊定期随诊。出院带药阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林)0.1gpoqd培哚普利片(雅施达)4mgpoqd呋塞米片(江苏亚邦)20mgpoqd螺内酯片20mgpoqd地高辛片0.125mgpoqd益心舒胶囊0.8gpotid瑞舒伐他汀钙片（可定）10mgpoqn美托洛尔缓释片(倍他乐克)23.75mgpoqd头孢丙烯片（元锐）0.5gpobid病例讨论初始心衰治疗方案中神经内分泌治疗药物、利尿药物和强心药物使用合理吗？D5美托洛尔更换制剂治疗合理吗？阿司匹林肠溶片使用依据在哪？