特发性血小板减少性紫癜中西医诊治策略

特发性血小板减少性紫癜中西医诊治策略特发性血小板减少性紫癜（ITP）•特发性血小板减少性紫癜（ITP）是与免疫相关的、临床上以血小板减少为主要表现的出血性疾病。•ITP分为急、慢性两类。ITP命名的重新认识•07年ITP国际工作组推荐将特发性血小板减少性紫癜更名为“免疫性血小板减少症(ITP)”，推荐使用“免疫性”，以强调发病由免疫介导•相当一部分病人没有或仅有轻微出血症状，不再用“紫癜”，缩写仍写成ITPITP的新分型（2009年国内专家共识）1、新诊断的ITP：诊断后3个月内血小板减少的所有患者。2、慢性ITP：血小板减少持续超过12个月的所有患者。3、难治性ITP•脾切除无效或者复发•需要(包括小剂量肾上腺皮质激素及其他治疗)治疗以降低出血危险•ITP诊断明确，除外其他引起血小板减少的原因4、ITP重型•有3个以上出血部位•血小板计数10×109/L糖皮质激素依赖型•患者需要继续或反复给予糖皮质激素治疗至少2个月，以维持血小板在30×109/L以上和/或避免出血。（07年ITP国际工作组）ITP新的诊断标准（2009年国内专家共识）1、至少2次检查显示血小板计数(BPC)减少，血细胞形态无异常。2、脾脏一般不增大。3、骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。ITP新的诊断标准4、须排除其他继发性血小板减少症如假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常(再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征等)、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少以及感染等所致的继发性血小板减少。特殊实验室检查（1）血小板膜抗原特异性自身抗体检测•单克隆抗特异性俘获血小板抗原试验（MAIPA)法•检测抗原特异性自身抗体特异性高•有助于鉴别免疫与非免疫血小板减少特殊实验室检查（2）血小板生成素(TPO)•不作为ITP的常规检测•但对诊断复杂原因引起的血小板减少可能有所帮助•可以鉴别血小板生成减少(TPO水平升高)和血小板破坏增加(TPO水平正常)•有助于鉴别ITP与不典型再生障碍性贫血或低增生性骨髓增生异常综合征。假性血小板减少•低温条件下易发生凝集，凝集块可以计为白细胞。•还可能与血液采集不当、采血部位外伤，采血不顺利、抗凝剂浓度低、血涂片可见到血小板凝集块。克服办法•在预温5-10分钟•一定要显微镜下观察血凃片治疗策略•维持一个安全的血小板数。在一般情况下血小板数（30~50）×109/L且无出血症状。•并非要求达到正常范围。（参照英国血液学标准化委员会制定成人、儿童及孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南）“安全”的血小板计数建议•口腔科检查≥10×109/L•拔牙、补牙≥30×109/L•小手术≥50×109/L•大手术≥80×109/L•自然分娩≥50×109/L•剖腹产≥80×109/L•脑、眼手术≥100×109/L以下情况应住院治疗•初诊患者血小板计数10~20×109/L，且药物治疗的反应未知。•曾诊断为ITP且当前血小板计数极低(5×109/L)。•任何患者存在严重的皮肤、粘膜出血、内脏器官和中枢神经系统出血时。一线治疗1、糖皮质激素•强的松1~1.5mg/(kg·d)•有效率为70%~80%•减药要特别慢•以5~10mg维持治疗3~6个月•治疗4周无效，应迅速减量至停用糖皮质激素•大剂量地塞米松•剂量：40mg/d口服，连用4d，无效可在半个月-1个月再用一疗程2、静脉注射免疫球蛋白(IVIG)•适应证：初治患者血小板10×109/L，有出血倾向者用。•剂量：0.4g/(kg•d)，静滴，连用5天。3、血小板输注•血小板10×109/L，有严重出血或有危及生命的出血需紧急处理者，可输注浓缩血小板制剂，每次0.2~0.25U／kg，静滴疗效分析•好转：经肾上腺皮质激素正规治疗后，约80%病人在2周内上升，3~4周内血小板计数可恢复正常。•无变化：经肾上腺皮质激素正规治疗后3~4周内血小板计数不能恢复正常，应考虑以下情况：（1）本病诊断是否正确；（2）治疗措施是否得力。•恶化：是否存在新的感染，或新的病毒感染。幽门螺杆菌的治疗•40%的ITP患者有Hp的感染•也有报道Hp感染治疗后对ITP的有效率为43%-63%。二线治疗——脾脏切除•适应证：正规糖皮质激素治疗3~6个月无效糖皮质激素维持量大于30mg/d有糖皮质激素使用禁忌症•禁忌证：年龄小于2岁妊娠期因其他疾病不能耐受手术脾切除术前准备：•血小板10×109/L者，预防性输注皮质激素、IVIG、血小板。•血小板30×109/L者，预防性输注皮质激素、IVIG。•血小板＞30×109/L者，预防性口服泼尼松。脾切除术后处理•术后血小板升至1000×109/L者，应给阿司匹林或潘生丁，防止血栓形成•脾脏切除手术后常规抗感染，预防手术后肺炎球菌的发生•对无脾脏患者建议每年进行流感疫苗接种三线治疗——免疫抑制剂•硫唑嘌呤•环磷酰胺•长春新碱•环孢菌素A丹那唑(danazol)•剂量:一般用200mg，3~4次/d口服，与强的松合用，因此药起效缓慢，至少要服6个月•有效率:为26%~62%•疗程：有效后还要以50~200mg/d维持10个月。ITP的疗效判断•完全反应(CR)：治疗后BPC≥100×109/L且没有出血表现。•有效(R)：治疗后BPCI30×109/L，并且至少比基础血小板数增加2倍，且没有出血表现。•无效(NR)：治疗后BPC30×109/L或者血小板数增加不到基础值的2倍或者有出血表现。•在定义CR或R时，应至少检测两次BPC，其间间隔7d以上。中医治疗切入点•血小板计数大于30×109/L者•糖皮质激素依赖型•反复不愈的ITP的治疗者•不愿接受西药治疗者中医病名•特发性血小板减少性紫癜以皮肤、粘膜或内脏出血为主要临床表现，总属于“血证”、“紫癜”范畴。中医历代对本病的认识•战国至秦汉时期：《黄帝内经》就记载了许多血证的临床表现及病因病机等内容。•东汉时期：张仲景著《伤寒杂病论》着重阐明了血证的禁忌及预后。•隋唐时期：巢元方《诸病源候论》对各种血证证候有详尽的描述，并最早使用了鼻衄的病名。中医历代对本病的认识•“金元四大家”刘元素、张从正、李杲、朱丹溪拉开了医学学术争鸣的序幕，为血证的治疗提供了新的理论依据。•明清时期：唐容川《血证论》集血证之大成，并立止血、消瘀、宁血、补虚为血证治疗大法。病因病机[病因病机]1、感受外邪风热燥邪损伤上部脉络湿热、热损伤下部脉络2、情志过极肝郁化火横逆犯胃上逆犯肺3、饮食不节热积胃肠湿热损脾伤气蕴结肠道下注肾膀胱灼伤脉络，迫血妄行4、劳欲体虚5、久病之后心脾肾气（阳）虚肺心肝肾阴虚火旺久病入络热病伤阴，血行不畅离经之血留积体内气虚不摄，血溢脉外出血灼伤脉络，迫血妄行瘀血阻络，血不循经过食辛辣厚味恼怒实火湿热内蕴实症火热肝郁化火虚火：阴虚火旺气虚气虚阳气两虚火热熏蒸，迫血妄行气虚不摄，血溢脉外瘀血阻络，血不循经（日益受重视）虚症或虚中夹实转化外感湿热燥火主要病机中医治疗原则•本病实证当根据血热、血瘀致病，分别予清热凉血、化瘀止血；•虚证当予益气养血、滋阴降火法。中医辨证分型•本病临床辨证常分血热妄行证、气虚不摄证、阴虚血热证、瘀血内阻证、脾肾阳虚证五个证型。中医辨证分型•血热妄行证•治法：清热解毒，凉血止血。•方药：犀角地黄汤合清营汤加减。中医辨证分型•气虚不摄证•治法：健脾益气，摄血止血。•方药：归脾汤加减。中医辨证分型•阴虚血热证•治法：滋补阴血，降火止血•方药：茜根散加减。中医辨证分型•瘀血内阻证•治法：活血化瘀，佐以止血。•方药：血府逐瘀汤合失笑散加减。中医辨证分型•脾肾阳虚证•治法：温补脾肾，固摄止血•方药：右归饮加减。中西医综合治疗的经验•本病若为初发，外周血血小板计数大于30×109/L，全身出血症状不严重，仅见皮肤、粘膜出血者，应首选中医辨证施治，尽可能不用激素、免疫抑制剂等，避免其副作用。•虽然中药的疗效慢，但改善出血症状明显，不易反复，且无任何副作用。糖皮质激素减量过程中病情反复•若使用激素，病人常呈现出一派阴虚火旺之象，中药应以养血滋阴降火法，可用知母、黄柏或知柏地黄丸，尽可能降低激素副作用；•在激素减量困难时，治宜温阳益肾，可用仙灵脾、菟丝子、锁阳、肉苁蓉等温肾之品，以恢复肾上腺皮质功能，促进血小板的生成。并加止血药增加止血疗效。反复不愈的ITP的治疗•若紫癜迁延日久，反复发作，缠绵不愈者，多因久病入肾入络，往往表现阴虚夹瘀，症见腰酸耳鸣、五心烦热，或盗汗颧红，舌暗红少苔，脉细涩。•药用旱莲草、女贞子、仙灵脾、生地；若出血倾向不重，可重用赤芍、鸡血藤、丹参、参三七，意在祛瘀生新，并可加茜草、仙鹤草之品。ITP的治疗难点•ITP急性者有自限性，慢性者大多易复发，只有10~25%可持续有效，终生不发，其发作的原因在多与新感外邪有关，如何提高免疫功能，防止外邪入侵，降低复发率，是治疗的难点之一。•我们临床上在治疗中当注意防治结合，特别是治疗后期，注意运用健脾护卫，固护正气之品，如玉屏风散，药如黄芪、白术、防风、黄精等。中医诊治难点—ITP重症的治疗•若本病PC20×109/L以下，甚或者10×109/L以下，极易发生内脏出血，甚至颅内出血，由于中医药提高血小板计数疗效慢，仍可以在西药积极抢救的同时，运用辨证施治，加止血药，如大黄黄连泻心汤、茜草、仙鹤草、血见愁、地榆，提高止血效果。中药药理研究实验证明•能显著升高血小板常用药：仙鹤草、鸡血藤、土大黄、黄芪、商陆、羚羊角、肿节风、补骨脂、骨碎补、阿胶、参三七等验案•李某，女，30岁，2004年12月6日初诊。患者6年前因皮肤紫斑就诊于某三甲医院，确诊为ITP。此后反复发作，多次输注血小板、静脉输注丙种球蛋白，长期服用强的松治疗。•就诊时口服强的松20mg/d，查血小板43×109/L。症见牙龈出血，四肢有散在出血点，神疲乏力，口干心烦，舌红苔薄白，脉细涩。治疗经过•四诊合参，当属阴虚瘀热之证•处方:女贞子15g菟丝子25g枸杞子10g淫羊藿10g生地15g桑椹10g龙骨30g牡蛎30g茜草10g珍珠母30g仙鹤草30g羊蹄根10g鸡血藤30g黄芪15g白芍10g甘草3g•每日1剂，水煎2次分服。治疗经过•强的松仍维持原量。•一周后复诊，牙龈出血已止，四肢仍有少量出血点，查血小板63×109/L。予原方加水牛角15g继服。三诊时患者无不适主述，四肢出血点已消失，查血小板91×109/L，患者月经即将来潮，予上方加苎麻根20g，强的松开始逐渐减量。后以上方随症加减治疗，至2005年1月10日血小板恢复正常，至4月11日，强的松逐渐减完，查血小板148×109/L。•随访至今未复发。•陈竺院士指出：“现代系统生物医学为中、西两大医学的汇聚，创造了前所未有的机遇和平台，把中医和西医整合在一起，是促进中医现代化的非常好的途径。”ITP中西医综合治疗的必要性•本病有严重内脏出血或颅内出血先兆者，当采取西医紧急抢救措施。•激素副作用。•长期使用免疫抑制副作用。•采取中、西医结合治疗，使其扬长避短，提高临床疗效，缓解其副作用，是很必要的。