等级评审中医院感染管理工作应对策略(1)

等级评审中医院感染管理工作应对策略医院感染管理科张霞提纲•有关医院感染的标准•评价方法•迎评准备工作一、有关医院感染的标准直接标准间接标准一、有关医院感染的标准直接标准•第三章：手卫生；•内容共计2大项，2小节，其中C5条，B3条，A2条•第四章：二十、医院感染管理与持续改进•内容共计10大项（其中2项重点），20小节，133条，其中C70条，B36条，A27条一、有关医院感染的标准直接标准落实•责任部门：医院感染管理科•落实部门：医院感染管理科•执行部门：医院感染管理科、临床科室•责任人：医院感染管理科负责人一、有关医院感染的标准间接标准•重点科室：ICU、手术室、供应室、血液透析、感染性疾病科、新生儿室、介入、口腔科等涉及到院感的条款若干•普通科室•行政后勤科室一、有关医院感染的标准间接标准落实1、责任部门：各临床科室2、责任人：科主任、护士长3、资料准备：各临床科室4、条款落实：各临床科室5、协助部门：医院感染管理科等直接标准中的“间接”内容•4．20．1．2.【B】2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。•4．20．3．3【Ｃ】5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%•4．20．5．2【Ｃ】1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。•4．20．6．1【Ｃ】5．相关人员知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。•4．20．7．2有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。•……•知晓、执行、落实五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进其它•中医针灸、微生物室、营养科、放疗科、•神经科（内、外)等等•……关于标准标准全面吗？是否涵盖了所有的工作？标准是“金标准”？不折不扣的执行吗？无法执行的怎么办？二十二、血液净化管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进怎样执行？•死婴问题、肢体问题、胎盘问题•病理科的废液处理问题参与人员院感组+管理组质量组护理组追踪组……二、检查方法检查内容日常工作+标准中所要求的内容二、检查方法检查方法追踪检查+传统检查检查方式：现场查看、资料检查、访谈、考核（现场提问、问卷考核）二、检查方法三、迎评准备工作•思想准备•资料准备•工作准备……（一）思想准备意识决定成败契机挑战协作重视领导层面应注意的问题•重视•支持、协调•知晓（二）资料准备•形式多样•内容充实文字、图表、照片、录像临床科室资料准备1、《医院感染管理记录本》2、各种签名（医疗废弃物、消毒灭菌登记、会议、培训等）职能部门资料准备•制度、职责、流程、预案•质量检查内容•监测内容（病例监测、目标性监测资料、环境卫生学监测）•医院感染暴发•各种会议内容•培训内容•考核内容•传染病应急演练及总结•抗菌药物管理有关资料•细菌耐药性监测有关资料•……4.20.1.1准备资料应注意的几个问题1、提前着手：制度、职责、预案、流程等提前完善。2、体现持续改进：制定时间，修订时间，新旧版本3、资料准备有针对性，结合标准及实际工作。如：多部门联合机制、多重耐药菌管理联席会制度等。4、针对下发的各种规范等，要整理成适合自己的规范。5、各种材料要院科两级均有，不能相互代替。6、质量检查等资料院科两级记录要完善、对应。（如标准4．20．1．2C2．“院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。”7、资料分析有针对性、深入，结合图、表等多种形式。8、留有原始底稿，体现可追溯性。9、材料的准备真实可查。例：生物监测化验单问题10、重视平时的积累(三)工作准备院感日常工作消毒隔离防护培训医疗废弃物监测抗菌药物、多重耐药菌份内、份外？重点、难点？份内、份外？•抗生素管理•传染病管理•细菌耐药监测院感信息系统多重耐药菌管理各种监测…应知应会知识数据采集手卫生重点难点重点、难点之一——手卫生•手卫生：正确率、依从率、知晓率、培训人数•手卫生依从率:B、C未做要求，A≥95%•洗手正确率:C≥85%，B≥90%,A≥95%•知晓率：4．20．4．1C3、医务人员手卫生知识知晓率100%。•基础保障•执行落实•规范监督正确率？有标准有落实有检查有记录有总结有反馈有改进2011年3-10月手卫生依从率趋势图020406080100120医生护士总计医生505057.14558594.1294.1295护士72.7368.1878.9586.3688.8996.88100100总计61.3660.5367.571.4386.8495.9297.3798.043月4月5月6月7月8月9月10月2011年3-10月手卫生正确率趋势图020406080100120医生护士总计医生36.362541.6772.7388.237510094.74护士56.256053.3352.6310090.32100100总计48.1547.8348.156093.9385.11100983月4月5月6月7月8月9月10月难点之二——数据问题第七章日常统计学评价第六节医院感染控制质量监测指标•（一）呼吸机相关肺炎发病率（‰）•对象选择：全院所有ＩＣＵ中使用呼吸机的患者。•（二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）•（三）血管导管相关血流感染率（‰）•（四）不同感染风险指数手术部位感染发病率（％）•对象选择：全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。数据问题标准4．20．3．2：C3、手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪数据问题标准4．20．6．2：C2．各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。•3．有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。•4．有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。邮箱：[e-mail]电话：[phone]