糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略

糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略风湿科的常见风湿性疾病叶志中,等.中国误诊学杂志.2006年;6(4)：786-787.风湿科常见疾病痛风患病率约为0.42%，男性高于女性类风湿性关节炎(RA)患病率约为0.44%系统性红斑狼疮(SLE)患病率约为0.08%，女性更为常见•一项纳入≥16岁的6684例调研对象，结果显示：类风湿性关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE)和痛风是风湿科常见疾病且发病率高糖皮质激素在风湿科具有重要的临床价值•国内外众多权威指南推荐糖皮质激素用于治疗不同类型的风湿科疾病欧洲抗风湿病联盟中国系统性红斑狼疮研究协作组中华医学会风湿病学分会美国风湿病学会英国风湿病学会英国风湿病卫生专业人员协会2007年开始，EULAR提出糖皮质激素治疗风湿性疾病的管理策略EULAR提出中-大剂量糖皮质激素治疗风湿性疾病的管理，共十条建议22007年2013年EULAR提出全身用糖皮质激素治疗风湿性疾病的管理11.HoesJN,etal.AnnRheumDis.2007Dec;66(12):1560-1567.2.DuruN,etal.AnnRheumDis.2013Dec;72(12):1905-1913.EULAR提出糖皮质激素治疗风湿性疾病的管理主要包括2主要遵循的证据多集中于低剂量糖皮质激素患者教育与预防剂量及风险-收益比监测如何进行糖皮质激素治疗风湿性疾病的全程管理给药方案管理不良反应预防糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理定义定义全程管理是以权威指南、共识为导向，结合临床实际，在疾病的不同进程中糖皮质激素的给药方案(给药时机、剂量、给药途径、疗程)及不良反应预防，使糖皮质激素在临床得到合理应用的管理方法静脉给药序贯治疗冲击治疗小剂量口服极重度重度中度轻度糖皮质激素不良反应防治措施病情管理糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理流程目的促进糖皮质激素在临床的规范应用，更好服务患者目录•糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略–糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮–糖皮质激素治疗类风湿关节炎–糖皮质激素治疗痛风急性发作–糖皮质激素常见不良反应的管理–常见糖皮质激素药物特征SLE患者病情管理：病情严重程度评估SLE按病情严重程度进行分期定义轻度SLE严重程度•诊断明确，重要靶器官*未受累中度SLE•有明显重要脏器累及且需要治疗重度SLE•狼疮累及重要脏器狼疮危象•危及生命的急重症SLE1.中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010;14(5)：342-346.所有系统BILAG**评分为C或D类，SLEDAI***积分10分病情评估任何系统BILAG评分至少1个系统为A类和(或)2系统达到B类者，或SLEDAI≥15分BILAG评分B类(≤2系统)，或SLEDAI积分在10-14分如：急进性LN、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎或肺出血、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等*包括肾脏、血液系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、中枢神经系统**BILAG：英国狼疮评估小组***SLEDAI：SLE疾病活动指数SLE应用糖皮质激素治疗的管理原则系统性红斑狼疮(SLE)是一高度异质性疾病，治疗应根据病情的轻重程度进行个体化治疗轻型SLE：小剂量或不用激素中型SLE：激素是必要的，且需要联用其他免疫抑制剂重型SLE：治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和维持治疗，并需大剂量激素联合免疫抑制剂出现狼疮危象：大剂量甲泼尼龙冲击治疗，以及针对受累脏器的对症和支持治疗，后继治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗卫生部激素类药物临床应用指导原则.中华内分泌代谢杂志.2012;28(2):21-33.轻型SLE应用激素治疗方案的管理建议非甾体抗炎药、抗疟药轻型SLE小剂量激素甲泼尼龙≤8mg/d，有助于控制病情治疗无效后首先选用中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504.中度活动型SLE维持治疗甲泼尼龙≤8mg/d有助于控制病情4-8周后口服激素甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d，晨起顿服如需控制持续高热等急性症状可分次服用，需同时加用免疫抑制剂每1-2周减原剂量的10%，减至甲泼尼龙0.4mg/kg/d后，减药速度依病情适当减慢小剂量激素暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗减量如病情不稳定中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504.中度活动型SLE应用激素治疗方案的管理建议诱导缓解重型SLE应用激素治疗方案的管理建议诱导缓解治疗方案重型SLE维持治疗方案甲泼尼龙≤8mg/d有助于控制病情病情稳定后2周或疗程8周内口服激素甲泼尼龙0.8mg/kg/d，晨起顿服每1-2周减原剂量的10%，减至甲泼尼龙0.4mg/kg/d后，减药速度依病情适当减慢小剂量激素如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗减量强调个体化联合方案，并需要连用其他免疫抑制剂中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504.SLEDAI-2K值*甲泼尼龙联合环磷酰胺“双冲诱导治疗”方案，治疗儿童重症SLE，远期(9月后)SLEDAI-2K值#有效控制，临床症状更少甲泼尼龙联合环磷酰胺“双冲诱导治疗”治疗重症SLE临床疗效更优MP联合CTX双冲击治疗MP冲击后,小剂量泼尼松维持治疗糖皮质激素(GC)治疗胡坚,等.中华儿科杂志.2003;41(6):430-434.#：2000年SLE病情活动指数，综合评估SLEDAI-2K：5为低度活动，5-10为中度活动，10为高度活动。发作：SLEDAI-2K增加3；好转：SLEDAI-2K减少3；持续活动：SLEDAI-2K变化在±3；长期静止：SLEDAI-2K=0，≥1年。以同期SLEDAI-2K持续活动的例数占同组的比计算临床状态不稳定率重症SLE管理建议的循证医学证据SLEDAI-2K不稳定率(%)*甲泼尼龙联合环磷酰胺“双冲诱导治疗”方案，治疗儿童重症SLE，SLEDAI-2K不稳定率低，病情得到有效控制，患者临床病情更为稳定甲泼尼龙联合环磷酰胺“双冲诱导治疗”治疗重症SLE临床稳定性高胡坚,等.中华儿科杂志.2003;41(6):430-434.1992年1月～2002年10月，我院收治30例JOSLE。观察其近期、远期疗效和临床转归。根据不同的治疗方法，分为3组：A组18例，大剂量MP冲击治疗；B组7例，大剂量MP冲击治疗后，口服泼尼松1.5-2.0mg/(kg.d);c组5组，，仅用泼尼松治疗重症SLE管理建议的循证医学证据减量冲击治疗狼疮危象口服激素甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d，疗程4-8周冲击治疗后甲泼尼龙500-1000mg，每天1次，缓慢静脉滴注1-2h，连续3d为1个疗程逐渐减量，达到控制病情的最小剂量甲泼尼龙冲击疗法能解决急性期的症状，后续治疗必须应用激素，并与其他免疫抑制剂配合使用病情控制后疗程间隔期5-30d，再次冲击治疗狼疮危象未得到控制中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504.狼疮危象SLE应用激素治疗方案的管理建议小结激素管理推荐方案糖皮质激素在系统性红斑狼疮中的管理轻度SLE中度SLE重度SLE狼疮危象•小剂量激素甲泼尼龙≤8mg/d，有助于控制病情•口服激素：诱导缓解：甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d，晨起顿服，4-8周维持治疗：缓慢减量，甲泼尼龙≤8mg/d维持治疗•冲击治疗大剂量甲泼尼龙500-1000mg/d,冲击治疗，3d后口服甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d，病情控制后逐渐减量，达到控制病情最小剂量•口服激素：诱导缓解治疗：甲泼尼龙0.8mg/kg/d，晨起顿服，8周维持治疗：缓慢减量，甲泼尼龙≤8mg/d维持治疗患者病情管理目录•糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略–糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮–糖皮质激素治疗类风湿关节炎–糖皮质激素治疗痛风急性发作–糖皮质激素常见不良反应的管理–常见糖皮质激素药物特征类风湿性关节炎(RA)患者病情管理：病情评估RA按病程进行分期1早期RA患者(病程＜6个月)已确诊RA患者(病程≥6个月或满足1987年ACRRA分类标准)病程1.SinghJAetal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012May;64(5):625-639.2.ArnettFC,etal.ArthritisRheum.1988Mar;31(3):315-324.注：以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断RA，条件1-4必须持续至少6周1987ACRRA分类标准21晨僵2≥3个以上关节区的关节炎3手关节炎5类风湿结节6RF阳性7影像学改变4对称性关节炎RA的治疗方案的变迁历程JacobsJW,etal.ClinExpRheumatol.2011Sep-Oct;29(5Suppl68)S59-62.前DMARDs时期基础治疗时期阿司匹林注射金制剂羟氯喹糖皮质激素d-青霉胺硫唑嘌呤柳氮磺胺吡啶氨甲喋呤口服金制剂糖皮质激素DMARDs来氟米特英利昔单抗依那西普阿那白滞素阿达木单抗利妥昔单抗阿贝西普联合DMARDs治疗时期严格控制RA病情时代RA“机遇治疗窗”假设理论提出生物制剂时代•在近期发现糖皮质激素可改善RA患者骨破坏糖皮质激素在治疗RA中具有重要地位•尽管靶向生物制剂被大力发展，糖皮质激素仍被广泛用于治疗RACaporaliR,et,al.Drugs.2013;73:31–43.糖皮质激素治疗RA的临床效果重新受到关注历史•糖皮质激素用于治疗RA患者可追溯至20世纪50年代中期现状新发现对不同病程的RA患者，具体如何选择糖皮质激素治疗？早期RA患者已确诊RA患者按病程分类，对RA应用糖皮质激素治疗的管理病程＜6个月病程≥6个月或满足1987年ACRRA分类标准SinghJAetal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012May;64(5):625-639.•早期RA(或疑似RA)的患者，在下列条件中，可以应用糖皮质激素治疗：–应用低或中等剂量–疾病活动期患者–非甾体抗炎药和(或)局部治疗无效后–联合DMARDs治疗–在特定阶段的应用，如等待DMARDs完全起效时起桥梁作用–但当临床病情允许时，应逐渐减量或停止应用激素专家建议：早期RA患者糖皮质激素应用指征石亚妹,武丽君.中华风湿病学杂志.2011.15(1):64.来自糖皮质激素治疗早期关节炎/类风湿关节炎六项专家建议，研究人员共检索2851篇文献，其中36篇符合纳入标准。通过专家(共84位,70位风湿病专家和14位科学委员会成员)，产生和验证出6项有效建议，证据等级为A、B、C、D。6项建议中3项是A级，基于高质量的研究(通常为随机双盲对照研究)，且专家一致性高(74.1%-98%)早期RA抓住和利用RA早期的“机遇窗”RA的治疗存在一个”机遇窗“，提示早期RA有较少量的“病变细胞”，对其及时治疗更易起反应施桂英.中华风湿病学杂志.2013;17(1):1-4.改变RA预后的最有效方法，是在关节X线未受损伤之前的这个有利机遇期即开始积极治疗，充分控制疾病活动并应维持较长时间在此时期积极治疗比晚期以同样治疗更有可能取得成功使用“机遇窗”改变预后早期RA1989年5月-1991年5月，在英国进行的一项随机双盲对照研究，观察口服GCs(泼尼松)治疗早期RA患者的疗效。研究共纳入128例早期RA患者(病程＜2年)，一组给予GCs7.5mg/d，另一组给予安慰剂KirwanJR.NewEnglandJournalofMedicine.1995;333:142-146.2年后放射学骨破坏Larsen评分*平均值(U)2年后健康手骨(69.3%，147/212)