肝脓肿

肝脏解剖•肝是人体内最大的实质性脏器•重约1200～1500g•左右径约25cm•前后径约15cm•上下径约6cm1肝脏部位与形态•位于右上腹部•隐匿在右侧膈下和季肋深面•左外叶横过腹中线而达左上腹•呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄2肝脏毗邻•凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附•脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻3肝脏韧带•左、右三角韧带•冠状韧带•镰状韧带•肝圆韧带•肝胃韧带•肝十二指肠韧带456肝蒂•门静脉•肝动脉•胆总管•淋巴管•淋巴结和神经7肝门•第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总管•第二肝门:三条肝静脉•第三肝门:不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉8静脉系统•门静脉系统:被包裹在Glisson纤维鞘内的门静脉、肝动脉和肝胆管的管道•肝静脉系统：肝血液的流出管道9肝裂•肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线•正中裂将肝分为左、右两半•叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶10Couinaud分段法•临床上常用分段方法•以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础•将肝分为8段：–尾状叶为Ⅰ段–左外叶为Ⅱ、Ⅲ段–左内叶为Ⅴ段–右前叶为Ⅴ、Ⅷ段–右后叶为Ⅵ、Ⅶ段1112肝脏显微结构•肝小叶•中央静脉•肝动脉•门静脉•胆管•肝细胞索•肝窦•Kupffer细胞13肝脏血液供应•肝动脉:25％～30％,供氧量40％～60％•门静脉:70％～75％14肝脏生理代谢功能解毒作用凝血功能免疫作用分泌胆汁15•肝脏生理功能在出生之前，肝脏就为你制造血液，使你的身体能够正常地运作。肝脏在代谢．胆汁生成．解毒．凝血．免疫．热量产生及水与电解质调节中均起着非常重要的作用，被喻为人体内的化工厂。一、分泌胆汁每日约有600-1000ml的胆汁从肝脏持续分泌出来，由胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化以及脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。肝脏制造胆汁、帮助食物消化。16•二、代谢功能食物消化后，由肠道吸收的营养物质经门静脉系统进入肝脏。肝脏能将碳水化物、蛋白质和脂肪转化为糖原，储存于肝内。当血糖减少时，又将糖原分解为葡萄糖，释放入血液。肝脏为你储藏糖份（碳水化合物，葡萄糖和脂肪），好像电池储藏能量，随时供给你身体所需。1、蛋白质代谢：肝脏制造新的蛋白质。肝脏主要起合成、脱氨和转氨三个作用。蛋白质经消化液分解为氨基酸而被吸收，肝脏又利用氨基酸再重新合成人体所需要的各种重要的蛋白质，如白蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等。如果肝脏损害严重，就可出现低蛋白血症和凝血功能障碍。体内代谢产生的氨是对人体有毒的物质，肝脏能将大部分的氨合成尿素，经肾排出。肝细胞受损时，脱氨作用减退，血氨因此增高。肝细胞内有多种转氨酶，能将一种氨基酸转化为另一种氨基酸，以增加人体对不同食物的适应性。肝细胞受损而伴有细胞膜变化时，转氨酶被释放入血，血内转氨酶升高。2、脂肪代谢：肝脏能维持体内各种脂质（包括磷脂和胆固醇）的恒定性，使之保持一定浓度和比例。3、维生素代谢：肝脏为你储藏身体所需的铁质，各种维他命和矿物质。肝内胡萝卜素酶能将胡萝卜素转化为维生素A，并加以储存。肝脏还储存维生素B族、维生素C、D、E和维生素K。4、激素代谢：肝脏对雌激素、垂体后叶分泌的抗利尿激素具有灭活作用；肾上腺皮质酮和醛固酮的中间代谢大部在肝内进行。肝硬变时灭活作用减退，体内雌激素增多引起蜘蛛痣、肝掌及男性乳房发育等现象；抗利尿激素和醛固酮的增多，促使体内水和钠的潴留，引起浮肿和腹水形成。17•三、凝血功能如果你刮胡须或削苹果时不慎弄伤皮肤，肝脏就会制造血凝块，使伤口停止流血。肝脏是合成或产生许多凝血物质的场所。除上述的纤维蛋白原、凝血酶原的合成外，还产生凝血因子5、7、8、9、10、11和12。另外，储存在肝脏的维生素K对凝血酶原和凝血因子7、9、10的合成是不可缺少的。四、解毒作用肝脏能清除你所吸入的空气、废水、烟雾和化学物品中的毒素和消解一切进入身体内的化学毒素，包括各种酒类及药物。。如果没有肝脏，你就会被污染物所感染！代谢过程中产生的毒物或外来的毒物，在肝内主要通过分解、氧化和结合等方式而成为无毒无害的物质。参与结合方式的主要是葡萄糖醛酸、甘氨酸等，与毒物结合后使之失去毒性或排出体外。五、吞噬或免疫作用你的身体经常潜伏着很多病菌，肝脏可以助你抗御细菌的侵入。肝脏能减弱甚至消灭伤风菌，感冒菌和其他病菌。肝脏通过网状内皮系统的Kupffer细胞的吞噬作用，将细菌、色素和其它碎屑从血液中除去。18肝脏再生•肝的再生能力和潜力很大•动物实验将正常肝切除70～80％，仍可维持正常的生理功能,6周后修复生长到将近原来的重量•人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量19肝脏缺血耐受•对缺氧非常敏感•常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死•肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过10～20分钟20肝脓肿•肝受感染后未及时或正确处理而形成•有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种21细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史有胆道等感染病史症状起病缓，病程长起病急，全身脓毒症体征肝大显著肝大不显著脓肿较大，单发较小，多发脓液巧克力色，无臭黄白色脓液检查找到阿米巴滋养体涂片及培养见细菌血象白细胞可增加白细胞明显增加粪便检查找到阿米巴滋养体无特殊发现诊断性治疗抗阿米巴药物有效抗阿米巴药物无效22细菌性肝脓肿•致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等•单个性肝脓肿容积有时可以很大•多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间•数个脓肿也可融合成一个大脓肿23病因病理•胆道：胆道感染，是主要原因•肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎、中耳炎、痈等•门静脉：门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒栓子脱落进入肝内•肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵入•开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝24临床表现•常继发于某种感染性先驱疾病，起病急•主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大•有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振、黄疽和周身乏力25实验室检查与影像学表现•白细胞计数增高，明显左移，可有贫血•X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸膜炎或胸腔积液•左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象•B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶•放射性核素肝扫描26并发症•膈下脓肿•向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸•向腹腔穿破，发生急性腹膜炎•胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血27诊断•病史，寒战高热、肝区疼痛、肝肿大•X线•B型超声检查•诊断性穿，抽出脓液28鉴别诊断阿米巴肝脓肿肝癌右膈下脓肿胆道感染29治疗原则：•早期诊断积极治疗•营养支持和对症疗法•合理应用抗生素•手术治疗30抗生素治疗•大剂量使用•未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类及甲硝唑等药物•根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素31手术治疗•大的单个脓肿，应施行切开引流•B型超声引导下脓肿穿刺置管引流•病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除•多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗但对其中较大的脓肿，也可作切开引流32常用的手术途径•经腹腔切开引流•经腹膜外切开引流33手术治疗注意事项•脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔•胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道•血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶34中医中药治疗•多与抗生素和手术治疗配合应用•以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤等方剂加减35肝脏肿瘤•分良性和恶性两种•良性肿瘤少见•恶性肿瘤常见的是肝癌–原发性–继发性（即转移性）36原发性肝癌•我国常见的恶性肿瘤之一•以东南沿海地区为多见•高发于40～49岁年龄组•男＞女•根据中国恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位3738病因和病理•病因和发病原理尚未确定•目前认为与下列因素有关–肝硬变–病毒性肝炎–黄曲霉素等某些化学致癌物质–水土因素有关39大体类型•结节型最常见，且多伴有肝硬变•巨块型由许多密集的结节融合而成，较少伴有肝硬变或硬变程度较轻微•弥漫型最少见，全肝满布无数灰白色点状结节，肉眼难以和肝硬变区别40组织病理分类•肝细胞型（91.5％）•胆管细胞型•混合型41转移途经•肝内播散极易侵犯门静脉分支，引起门静脉高压的临床表现•血行转移肺＞骨＞脑•淋巴转移肝门淋巴结＞胰周＞腹膜后＞主动脉旁＞锁骨上淋巴结•直接蔓延向横膈及附近脏器•腹腔种植少见42临床表现•早期缺乏典型症状•常见的临床表现–肝区疼痛，食欲减退–乏力、消瘦、腹胀–全身和消化道症状–及肝肿大43临床表现——肝区疼痛•多为持续性钝痛、刺痛或胀痛•累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部•癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，可突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现44全身和消化道症状•表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等•部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状•晚期则出现贫血、黄疽、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等45肝脏肿大•为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95％•质地坚硬，边缘不规则•位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升46其他临床表现•如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状•少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症等特殊表现47并发症肝性昏迷癌肿破裂出血继发感染上消化道出血48诊断•病史：特别是有乙肝病史•典型症状及体征•实验室检查：甲胎蛋白（-FP）检测•影像学检查：B超、放射性核素肝扫描、CT检查、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查、X线检查、磁共振成像（MRI）•肝穿刺行针吸细胞学检查49定性诊断•血清甲胎蛋自（-FP）测定•血液酶学及其他肿瘤标记物检查50血清甲胎蛋自（-FP）测定•对诊断有相对的专一性，诊断的正确率可达90％以上，可用于普查•定量＞500g/L，应考虑为肝细胞癌•排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，51血液酶学及肿瘤标记物检查•-谷氨酞转肽酶•碱性磷酸酶•乳酸脱氢酶同功酶•5’－核苷酸磷酸二酯酶•1一抗胰蛋白酶•酸性同功铁蛋白•异常凝血酶原等•但缺乏特异性，多作为辅助诊断52定位诊断•超声检查•放射性核素肝扫描•CT检查•选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查•X线检查•磁共振成像（MRI）•肝穿刺行针吸细胞学检查•剖腹探查53超声检查•可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等•诊断符合率可达84％，能发现直径2cm或更小的病变•是有较好定位价值的非侵入性检查方法54放射性核素肝扫描•阳性符合率为85％～90％•直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来•放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）可提高诊断符合率，能分辨1～2cm病变55CT检查•检出直径约2.0cm左右的早期肝癌，增强扫描可提高分辨率诊，断符合率可达90％•有助于鉴别血管瘤•费用昂贵56选择性腹腔动脉或肝动脉造影•对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约lcm•对＜2.0cm的小肝癌其阳性率可达90％•最优的小肝癌定位诊断方法57X线检查•腹部透视或平片可见肝阴影扩大•肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起•肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象58核磁共振成像•诊断价值与CT相仿•费用昂贵59肝穿刺针吸细胞学检查•有确定诊断意义•有出血、肿瘤破裂和针道转移等危险•对经各种检查而不能确定诊断，又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人60鉴别诊断•肝硬变•继发性肝癌•肝良性肿瘤•肝脓肿•肝包虫病•与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤61治疗•早期诊断，早期治疗•根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键•早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法62手术治疗适应症•癌肿局限，未超过半肝•无严重肝硬变，肝功能代偿良好•癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉•无心、肺、肾功能严重损害者63手术禁忌证•明显黄疸、腹水、下肢浮肿•远处转移•全身衰竭等晚期症状64术式选择•局限于一个肝叶内，可作肝叶切除•累及一叶或刚及邻近叶者可作半