联合降压的策略

联合降压的策略绍兴人民医院袁敏联合治疗,血压控制达标优化治疗方案降压治疗策略的发展与变迁降压获益证据脑卒中最重要的危险因素–收缩压每升高10mmHg--脑卒中增加50%–舒张压每升高5mmHg--脑卒中增加46%冠心病的危险因素–收缩压在120--139mmHg比120mmHg者增加40%增加心力衰竭和肾脏疾病的危险–心力衰竭危险性高6倍–舒张压每降低5mmHg--ESRD危险减少25%高血压的危害触目惊心！EpidemiologyofCVDriskfactorsintheAsiaPacificregionStudiescurrentlyinAPCSC收缩压与致死及非致死缺血性卒中Pforheterogeneity=0.001澳洲亚洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)+10mmHg:1.53(1.48-1.59)HazardratioMeanusualSBP(mmHgl)1101201301401501601701101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0Pforheterogeneity=0.0002澳洲亚洲收缩压与致死及非致死出血性卒中Hazardratio+10mmHg:1.20(1.04-1.35)+10mmHg:1.70(1.64-1.76)MeanusualSBP(mmHgl)1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.01101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0血压水平对亚洲人群脑卒中、冠心病事件影响更大提示：亚洲人群应该严格控制血压降压治疗可以显著降低各种心脑血管事件及死亡StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.Lancet.2000;355:865-872.Reductioninevents(%)Totalmortality40302010013%(P=0.02)CVDmortality18%(P=0.01)CVDevents26%(P0.0001)Fatal/nonfatalstroke30%(P0.0001)Fatal/nonfatalcoronaryevents23%(P=0.001)Meta-analysisofclinicaltrials(N=15693)insubjectswithISH(SHEP,Syst-EUR,Syst-China)治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%－4/3mmHgN＝20888主要CV事件15%BPLTC：降压更多与更少比较微小的血压差异，显著的心血管收益联合治疗,血压控制达标优化治疗方案降压治疗策略的发展与变迁降压获益证据高血压病人血压控制情况140/90mmHg美国27%加拿大22%英格兰6%法国24%中国4%INVEST血压控制达标与终点事件发生的关系15.05.72.410.84.32.39.23.81.68.13.11.1161412108642025%≥25%至50%≥50%至75%≥75%随诊时血压达标百分比（140/90mmHg）患者总数(n)3838375766648316一级终点心肌梗死（致死＋非致死性）脑卒中（致死＋非致死性）发生临床终点事件百分比P值均小于0.0012006年世界高血压联盟呼吁:降压达标是高血压治疗的关键Treattogoal！降压治疗的血压目标病人目标血压（mmHg）普通高血压140/90(青中年130/80)糖尿病130/80肾病130/80（蛋白尿1g/d，125/75）脑血管病后140/90(130/80)冠心病140/90(130/80)高危者140/90(130/80)（肥胖，高血脂，靶器官损害，LVH）高值血压＋高危者130/80老年人150/?血压不达标的原因发病机制的多元性–肾素－血管紧张素－醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统、胰岛素抵抗等多重机制一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳单药治疗有效率仅为40%~60%刘国仗.《高血压杂志》增刊，2006年1月AASKMAP92目标BP(mmHg)平均抗高血压药物数量1UKPDSDBP85ABCDDBP75MDRDMAP92HOTDBP80试验234IDNTSBP/DBP135/85血压控制达标需多种药物联合治疗UKPDS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy;ABCD=AppropriateBloodPressureControlinDiabetes;MDRD=ModificationofDietinRenalDisease;HOT=HypertensionOptimalTreatment;AASK=AfricanAmericanInterventionStudyofKidneyDisease;IDNT=IrbesartanDiabeticNephropathyTrial.BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.美国高血压指南对联合治疗的推荐为使血压达标，多数患者需要同时使用2种或2种以上的降压药才能使血压达标(140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病130/80mmHg)，如果血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药联合使用作为初始用药----JNC7ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.中国最新高血压指南倍加推崇随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压需用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。2005年中国高血压防治指南.2007ESH-ESC最新高血压指南“强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物来使血压降到目标水平”JournalofHypertension2007,25:1105-1187联合治疗,血压控制达标优化联合治疗方案降压治疗策略的发展与变迁降压获益证据优化联合降压目的早期、平稳、持久达标协同降压，适于更多病人和谐互补，降低副作用更多降低事件，保护靶器官联合治疗的选择ACE抑制剂CCB阻滞剂α阻滞剂利尿剂ARB众雄逐鹿谁能问鼎？Hypertension杂志2006年9月最新荟萃分析：降低脑卒中，氨氯地平显著优于其他降压药物40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/β受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.–31%–18%–4%+1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/受体阻滞剂(%)MesserliFH,etal.Hypertension.2006;48:359-361.PREVENT(n=825)CAMELOT(n=1318)IDNT(n=1136)ALLHAT/Lis(n=18102)CAMELOT/Ena(n=1336)IDNT/Irb(n=1146)VALUE(n=15245)ALLHAT/Diu(n=24309)ASCOT(n=19257)Hypertension杂志2006年9月刊最新荟萃分析：降低冠心病事件，氨氯地平优于安慰剂及ARB，与ACEI相当0.7511.251.5HR(95%CI)缬沙坦更优氨氯地平更优以CCB为基础的治疗更多减少临床终点事件危险性降低一级终点+3%(P=0.49)致命性/非致命性心梗+19%(P=0.02)致命性/非致命性卒中+15%(P=0.08)心衰-11%(P=0.12)JuliusS,KjeldsenSE,WeberM,etal.Lancet.2004Jun19;363(9426):2022-31.VALUECCB是高血压治疗的基础用药，特别是对于55岁的高血压患者应首选CCB最新英国成人高血压指南指出：NICEclinicalguideline34.Hypertension.2006,6强强联手，患者获益更多B.Dahlof(Co-chair),P.Sever(Co-chair),N.Poulter(Secretary)H.Wedel(Statistician),G.Beevers,M.Caulfield,R.CollinsS.Kjeldsen,A.Kristinsson,J.Mehlsen,G.McInnes,M.NieminenE.O’Brien,J.Östergren,onbehalfoftheASCOTInvestigators降压和降脂治疗预防冠心病和其它血管事件的随机、对照、析因设计试验BjornDahlof,PeterSSever,NeilRPoulter,etal.降压试验比较传统的降压组合治疗方案（β-阻滞剂±利尿剂）和新一代的组合治疗方案（CCB±ACEI）对非致死性心梗、致死性冠心病、脑卒中的作用主要目的BjornDahlof,PeterSSever,NeilRPoulter,etal.=安格鲁-斯堪的那维亚心脏预后试验;MI=心肌梗死;CHD=心血管疾病;CV=心血管.SeverPS,DahlöfB.AmericanCollegeofCardiology2005ScientificSessions;March6-9,2005;Orlando,FL.ASCOT:主要和次要终点有利于β阻滞剂+利尿剂有利于CCB+ACEI危险比总死亡主要终点非致死性MI和CHD所有冠心病事件:主要终点+新发心绞痛+致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中所有CV事件和血管重建CV死亡率0.511.5终点P值0.0050.120.00480.00070.00010.0017BjornDahlof,PeterSSever,NeilRPoulter,etal.：致死及非致死性脑卒中Numberatrisk氨氯地平培哚普利963994839331915689727863阿替洛尔苄氟噻嗪9618946192749059884377200.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0氨氯地平培哚普利(No.ofevents327)阿替洛尔苄氟噻嗪(No.ofevents422)HR=0.77(0.660.89)p=0.0003%23%ASCOT-降压试验结论以氨氯地平培哚普利为基础的治疗显著降低全部主要心血管终点，总死亡及新发糖尿病，优于以阿替洛尔利尿剂为基础的治疗对大多数高血压患者应选择氨氯地平培哚普利为基础的治疗，而非老一代的阿替洛尔