产前筛查申请单

产前筛查申请单第一部分：产前筛查申请表玉林市第一人民医院唐氏综合症/神经管缺陷产前筛查申请单（要求在怀孕14-19周+5天筛查，单胎。多胎不适用）姓名：年龄：出生日期：年月日科室：床号：门诊号/住院号：联系电话：地址：孕周：周天体重：kg既往史：胰岛素依赖性糖尿病□/唐氏综合症□/神经管缺陷□筛查项目：唐氏综合症+神经管缺陷□送检医生：送检日期：年月日※为必填项目此表在抽血时交到抽血处，由抽血处连标本松检验科玉林市第一人民医院唐氏综合症/神经管缺陷产前筛查申请单（要求在怀孕14-19周+5天筛查，单胎。多胎不适用）姓名：年龄：出生日期：年月日科室：床号：门诊号/住院号：联系电话：地址：孕周：周天体重：kg既往史：胰岛素依赖性糖尿病□/唐氏综合症□/神经管缺陷□筛查项目：唐氏综合症+神经管缺陷□送检医生：送检日期：年月日※为必填项目此表在抽血时交到抽血处，由抽血处连标本松检验科篇二：产前筛查申请单妇幼保健院妇幼保健院产前筛查申请单产前筛查申请单姓名：____________姓名：____________年龄:____________年龄:____________地址:_____________________地址_____________________电话号码:_____________________电话号码_____________________孕周:____________孕周:____________::筛查项目:__________________________________________日期:__________________________________________医师签名:____________筛查项目:日期:医师签名:____________篇三：唐氏筛查申请单谷城县人民医院产前筛查申请单姓名：出生日期：年月日体重：kg孕周：周天联系电话：末次月经：年月日月经是否规则：是否B超检查：是否怀的是否双胎：是否曾生过先天愚型胎儿：是否吸烟：是否曾生过先天神经管缺陷儿：是否INS依赖性糖尿病：是否申请医生：抽血日期：年月日申请日期：年月日以上内容涉及筛查结果，请产检医生必须每项准确填写______________________________________________________________________________________产前筛查知情同意书产前筛查是针对所有怀孕在14—20周又6天（98—146）之间的孕妇所怀胎儿进行21三体（唐氏综合征）和18三体（爱德华氏综合征）及开放性神经管缺陷（ONTD）的排查。18三体95%的患儿在出生前流产和出生后一年内死亡；开放性神经管缺陷一般在出生前后很快死亡，有些虽可以外科手术治疗但容易出现智力低下；21三体综合征出生后表现为严重智力低下，部分还伴有畸形，且出生后无有效治疗手段。该检查只需抽取孕妇2ml静脉血即可，不会对胎儿和孕妇造成任何身体上的损害。如果筛查结果为高风险（唐氏综合征风险率》1/380，爱德华氏综合征》1/350，开放性神经管缺陷》2.0）者需在医生的指导下做进一步的确认：如胎儿染色体核型分析等；若筛查结果为低风险（唐氏综合征风险率《1/380，爱德华氏综合征《1/350，开放性神经管缺陷《2.0）者一般不建议做进一步检查。另告知孕妇该检查的筛查检出率约为75%，也就是说有小部分的21三体和18三体及开放性神经管缺陷患儿不能被筛查出来。本人完全理解以上所述，了解并清楚产前筛查的意义所在，本人同意进行产前检查。此签字具有协议效果！孕妇签字：（必须签字）