高血压现代理念与治疗策略-8年制

高血压诊疗现代理念与策略-8年制临床内科学复旦大学附属华山医院心内科施海明高血压治疗的临床进展1960s1970s1980s19901996200020012004-1995-1999-2003-2008应该治疗舒张期高血压吗？治疗的目标应为何值？应该治疗老年人DBP吗？什么是最佳的治疗方案？应该治疗老年人的ISH吗？是否可以预防高血压？CooperativeHDFPEWPHESHEPHOT/HOTINSIGHTNORDILSCOPEVALUEASCOTMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYMRC-2STOP-1TOMHSVAMONORxSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2CONVINCEALLHATANBP2LIFETROPHY高血压需要治疗吗吗？FEVER/FEVER提要•高血压的定义•高血压与高血压病•高血压的流行病学•高血压治疗原则•高血压治疗药物分类与选择一。高血压的定义•血压：血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力。•1733年英国生理学家S.黑尔斯在马的股动脉中接以铜插管,马的动脉血冲入玻璃管的血柱高达2.5米。•俄国医师N.科罗特科夫发明的间接测定法即袖带柯氏音法。•2003JNC-7，2003ESC，2005中国指南定义卒中死亡冠心病死亡其他血管性死亡血压测量目前主要有三种方式。2010版指南提出对基于ABPM和自测血压读数评估的BPV的关注血压测量方法诊室血压•诊室血压不能代表整体血压状况动态血压•反映不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异家庭自测血压•可以反映数日、数周甚至数月、数年血压的长期状况，评价长时血压变异中国高血压防治指南2010修订版高血压诊断标准2007ESC高血压指南血压水平的定义和分类（1999年WHO/ISH）类别收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高值130～13985～891级高血压（轻度）140～15990～99亚组：临界高血压140～14990～942级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90亚组：临界收缩期高血压140～149＜90类别收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)正常血压＜120＜80正常高值120～13980～89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜902004中国高血压指南1999/2004年中国指南血压分类比较------------------------------------------------------------------------------1999年2004年类别SBPDBPSBPDBP-------------------------------------------------------------------------------理想血压12080--正常血压120-12980–8412080正常高值130-13985–89120-13980-891级高血压140–15990–99140-15990-99临界高血压140-14990–94--2级高血压160-179100-109160-179100-1093级高血压180110180110ISH1409014090临界ISH140-14990-------------------------------------------------------------动态血压相关定义（2010中国指南）2005年指南2010年指南高血压诊断标准•24小时130/80mmHg•白天135/85mmHg•夜间125/75mmHg•24小时130/80mmHg•白天135/85mmHg•夜间120/70mmHg夜间血压相关定义－夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。•杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。•非杓型血压：夜间血压下降百分率10%。•超勺型血压：夜间血压下降百分率20%。晨峰血压－•起床后2h内的收缩压平均值–夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。二。高血压与高血压病•原发性高血压（essentialhypertension）又称高血压病（hypertensivedisease），是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病（占所有高血压病人的90%以上）。•继发性高血压（secondaryhypertension）又称为症状性高血压（symptomatichypertension），在这类疾病中病因明确，高血压仅是该种疾病的临床表现之一，血压可暂时性或持久性升高。•除外常见继发性高血压后，临床上即可诊断原发性高血压。提示继发性高血压•严重或顽固性高血压；•年轻时发病；•原来控制良好的高血压突然恶化；•突然发病；•合并周围血管病的高血压常见继发性高血压•肾实质性高血压：是最常见的继发性高血压，以慢性肾小球肾炎最为常见。•肾血管性高血压：是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄病人中75％是由动脉粥样硬化所致。我国大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。•嗜铬细胞瘤•原发性醛固酮增多症•柯氏综合征(Cushing’ssyndrome)•药物诱发的高血压：升高血压的药物包括甘草、口服避孕药、类固醇等。三。流行病学•高血压的发病率有地域、年龄、种族的差别，各国情况也不尽相同。•欧美国家35～64岁成人的患病率在20%以上。•2002年我国成人高血压患病率达18.8%，较1991年全国普查成人（15岁以上）的患病率11.26%增长31%，较1979～1982年7.73%和1959年的5.11%更是明显增高。东北、华北地区高于南部地区。•女性更年前患病率低于男性，更年期后高于男性。中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南2.2009年基层版中国高血压指南3.2010年版中国高血压指南我国人群高血压发病的重要危险因素•高钠低钾饮食：膳食盐每增加2g/d，BP增高2.0/1.2mmHg。•超重和肥胖：BMI≥24kg/M2，或腰围≥90(M)，85（F）cm，高血压风险是正常者的3~4倍。•长期饮酒：3标准杯/d（1杯=12g酒精，360g啤酒、100g葡萄酒、30g白酒）升高BP3.5/2.1mmHg•精神紧张•其他：缺乏体力活动、年龄、家族史等2010中国高血压指南26.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%0%10%20%30%40%19912002我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%0%10%20%30%40%50%1992-19942004-2005知晓率治疗率控制率近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势我国高血压控制率落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）四。治疗原则•降压是硬道理：高质量降压•分层治疗：降压目标，联合用药•个体化治疗：特殊人群治疗•其他危险因素的控制EpidemiologyofCVDriskfactorsintheAsiaPacificregion2003年6月StudiescurrentlyinAPCSC亚洲澳洲人数500,81998,790%女性33.745.7年龄(岁)-平均45.053.2-标准差9.514.4-范围20-10720-104APCSC人口统计状况收缩压与致死及非致死缺血性卒中Pforheterogeneity=0.001澳洲亚洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)+10mmHg:1.53(1.48-1.59)HazardratioMeanusualSBP(mmHgl)1101201301401501601701101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.01101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.01101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0Pforheterogeneity=0.0002澳洲亚洲Hazardratio+10mmHg:1.20(1.04-1.35)+10mmHg:1.70(1.64-1.76)MeanusualSBP(mmHgl)收缩压与致死及非致死出血性卒中STROKEComparisonsofactivetreatmentsandcontrolRR(95%CI)FavoursactiveFavourscontrol0.51.02.0RelativeRiskBPdifference(mmHg)0.72(0.64,0.81)ACEvs.placebo0.62(0.47,0.82)CAvs.placebo0.77(0.63,0.95)Morevs.less-5/-2-8/-4-4/-3CORONARYHEARTDISEASEComparisonsofactivetreatmentsandcontrolRR(95%CI)FavoursactiveFavourscontrolBPdifference(mmHg)0.51.02.0RelativeRisk0.96(0.82,1.12)0.78(0.62,0.99)0.80(0.73,0.88)-5/-2-8/-4-4/-3CAvs.placeboMorevs.lessACEvs.placebo微小的血压差异，显著的心血管收益治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%－4/3mmHgN＝20888主要CV事件15%BPLTC：降压更多与更少比较血压下降2mmHg，CV事件危险性下降10％以上•61个前瞻性研究的荟萃分析•1百万受试者•12.7百万患者年ProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.收缩压下降2mmHg卒中病死率降低10%IHD病死率降低7%降压是硬道理•降低血压（包括收缩压与舒张压）可降低高血压患者的心脑血管病死率和并发症，可减少脑卒中事件35%～40%；心肌梗死20%～25%；心力衰竭超过50%。•2002年我国抽样调查结果显示，城市高血压人群知晓率、治疗率和控制率分别为52.5%、36.8%和10.0%，农村高血压人群知晓率、治疗率和控制率分别为44.7%、27.4%和8.0%，我国的高血压防治任重而道远。我国高血压防治现状：三高三低94%高血压患者血压不达标2004年《中国居民营养与健康状况调查报告》三高三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低平稳降压•1996年Furberge风波•血压变异度（BPV）•T/Pratio•晨峰血压•平滑指数00.020.040.060.080.10.120.11mm/年0.05mm/年颈动脉基底膜厚度（IMT）mm/年白昼血压变异15mmHg白昼血压变异=15mmHgp0.05n=286SanderD,etal