(张建中)健康管理学范畴中的流行病学问题-以幽门螺杆

健康管理学范畴中的流行病学问题--以幽门螺杆菌感染相关问题为例张建中中国疾病预防控制中心传染病预防控制所（2011年9月17日,浙江-杭州）2005年的诺贝尔生理学医学奖授予澳大利亚科学家巴里·马歇尔（右）与罗宾·沃伦表彰他们所做出的非凡的和出人意料的发现：hp感染能引起胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、消化不良、胃癌等疾病，这一发现从根本上调整了人类对于胃病研究的方向。危害发达国家和发展中国家幽门螺杆菌感染的差异100806040200感染者%01020304050607080年龄Marshall1994发展中国家西方国家‘儿童时期感染后成为带菌状态(1945年前)在儿童期快速获得感染Marshall1994十二指肠溃疡胃溃疡幽门螺杆菌NSAIDCancer(ZollingerEllison)Other92%70%5%1%2%25%3%2%Miehlkeetal1995,?byKarger,Basel1995;Axonetal1997十二指肠溃疡胃溃疡0255075100溃疡愈合的病人%幽门螺杆菌被根除者幽门螺杆菌阳性者治疗结束后的时间(年)0120.51.5治疗结束后的时间(月)0255075100溃疡愈合的病人%幽门螺杆菌被根除者幽门螺杆菌阳性者061228104DonaldMaxwellParkin。InfectiousCausesofCancerTheglobalhealthburdenofinfection-associatedcancersintheyear2002PublishedOnline:IJC：10Jan2006各地幽门螺杆菌感染（1994～2000）与恶性肿瘤相关的主要传染病恶性肿瘤传染因子(类别)膀胱癌埃及血吸虫(血吸虫)宫颈癌人乳头状瘤病毒(乳头状瘤病毒)肝细胞癌乙型肝炎病毒(嗜肝DNA病毒)、丙型肝炎病毒(黄病毒)胆道癌香猫肝吸虫(肝吸虫)鼻炎癌非洲淋巴细胞瘤病毒(疱疹病毒)胃癌幽门螺杆菌(细菌)成人T淋巴细胞淋巴瘤嗜人类T淋巴细胞-I型病毒(逆转录病毒)Burkitt淋巴瘤非洲淋巴细胞瘤病毒(疱疹病毒)Hodgkin淋巴瘤非洲淋巴细胞瘤病毒(疱疹病毒)Kaposi肉瘤人类疱疹病毒8型(疱疹病毒)DonaldMaxwellParkin。InfectiousCausesofCancerTheglobalhealthburdenofinfection-associatedcancersintheyear2002PublishedOnline:IJC：10Jan2006估计2002年感染在全球引起190万恶性肿瘤的发生，约占全球恶性肿瘤负担的17.8%幽门螺杆菌居首位(占全球恶性肿瘤负担的5.5%)人乳头状瘤病毒(5.2%)乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒(4.9%)非洲淋巴细胞瘤病毒(1%)人免疫缺陷病毒＋人类疱疹病毒8型(0.9%)相对不重要的恶性肿瘤病因：血吸虫(0.1%)嗜人类T淋巴细胞-I型病毒(0.03%)肝吸虫(0.02%)DonaldMaxwellParkin。InfectiousCausesofCancerTheglobalhealthburdenofinfection-associatedcancersintheyear2002PublishedOnline:IJC：10Jan20061990年至2002年66项HP流行病学调查52个地区自然人群HP感染率调查HP感染在我国分布广泛以血清学检测HP-IgG抗体方法计，累计检测人数达25209人，HP感染率从34.52％到80.55％，多数地区人群感染率在50％左右，平均感染率为58.07％我国农村地区人群平均感染率为64.41％，高于城市人群的48.75％胃癌高发区（胃癌死亡率30/10万）人群HP感染率为63.58％，明显高于胃癌低发区的（胃癌死亡率10/10万）41.34％，与我国胃癌死亡率的地区分布呈现一致特征。健康管理学范畴的流行病学问题（1）---幽门螺杆菌感染与再感染问题58%42%传播途径传染源易感人群0.5~1%/年根除治疗•幽门螺杆菌根除后近期再感染率真的很高吗？•是再感染还是复发？诊断检测方法非侵入性检测方法13/14C-尿素呼气实验(UBT)血清学方法(lgG,lgA)唾液或粪便的PCR检测、抗原检测内镜依赖性的侵入性检测方法快速尿素酶试验（RUT）直接镜检组织学检查细菌培养DNA探针检测/PCR/realtimePCR检测项目敏感性(%)*特异性(%)*现症感染的诊断方法细菌培养70～92100病理切片染色93～9995～99快速尿素酶试验75～9870～98尿素呼气试验90～9989～99粪便Hp抗原检测89～9687～94曾经感染的诊断方法？血清Hp抗体检测88～9986～99*因技术方法、试剂和仪器的不同，结果可有差异常用检测方法的敏感性和特异性健康管理学范畴的流行病学问题（2）---幽门螺杆菌感染诊断方法选择基于健康查体的感染诊断基于幽门螺杆菌根除治疗的诊断治疗前的感染诊断治疗后的根除效果评价基于现场干预试验的诊断基于流行病学调查的诊断•诊断的目的是什么？•人群评价？•治疗？•预防？•长期？•短期？健康管理学范畴的诊断方法如何选择？血清？呼气试验！14C-尿素呼气试验为健康查体领域的幽门螺杆菌感染检测提供了技术支持14C-呼气试验已应用十几年14C-呼气试验在全球已累计开展了二千多万人次美国和中国等国家都将14C-呼气试验列入医保范畴和多个共识意见13CO2的呼出曲线012345030Tsettime[min]DOB[o/oo]024681003Tsettime[min]DOB[o/oo]01020304050030Tsettime[min]DOB[o/oo]治疗健康管理专家的理念较临床专家更合理！2007年8月在庐山召开的《中华医学会消化病学分会第三届幽门螺杆菌共识会议》---Hp根除指征Hp阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡√早期胃癌术后√胃MALT淋巴瘤√有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的慢性胃炎√计划长期使用NSAID√非溃疡性消化不良√胃癌家族史√特发性血小板减少性紫癜√不明原因的缺铁性贫血√个人强烈要求治疗者√MalfertheinerP,etal.CurrentconceptsinthemanagementofHelicobacterpyloriinfection:theMaastrichtIIIConsensusReport.Gut，2007，56：772-781.MaastrichtIII共识以人群为基础的幽门螺杆菌耐药性监测每监测点每年在某固定的两个月内采集快速尿素酶阳性胃黏膜标本（300例）在中国疾病预防控制中心传染病预防控制所分离培养临床治疗相关研究当地流行病学研究菌株鉴定耐药性测定数据处理与反馈具有统一的背景资料规范的保存与运输预防胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，位居造成我国人口死亡的主要恶性肿瘤之首。专家预测，至2010年，随着我国逐步进入老龄化国家行列，肿瘤造成的死亡将占总体死亡人口的1/4，也就是说，在16个死亡病人中就有一个死于胃癌。胃癌的防治关系到千家万户。早期发现和根除治疗HP是降低胃癌发生的关键。HP检测有助于胃癌早发现、早诊断。幽门螺杆菌与胃癌在我国若这些感染性因素得以预防，发展中国家的恶性肿瘤发病率可降低26.3%(每年150万例），发达国家的恶性肿瘤发病率可降低7.7%(每年39万例)DonaldMaxwellParkin。InfectiousCausesofCancerTheglobalhealthburdenofinfection-associatedcancersintheyear2002PublishedOnline:IJC：10Jan2006幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，启动一系列致病事件导致萎缩性胃炎、化生、异型增生和最终胃癌的发生。胃癌的发生是细菌毒力、宿主和环境因素共同作用的结果。根除幽门螺杆菌可预防胃粘膜癌前变化(萎缩性胃炎、肠化生)发生和发展。根除幽门螺杆菌有可能降低胃癌发生率，最佳根除时间为癌前变化发生前。预防胃癌Maastricht-3共识健康管理学范畴的流行病学问题（3）---幽门螺杆菌感染的群体干预以市/县体检中心为发起单位，以县为单位的群体幽门螺杆菌干预的投入/产出投入及策略投入：基于14C呼气试验+三联治疗+补救疗法策略产出近期回报长远效益基于成年人的干预所产生的全人群效果传染源的减少梯队式干预的效果群体干预以多大规模作为基本单位更符合中国国情？健康管理学范畴的流行病学问题（3）---幽门螺杆菌感染的群体干预以市/县体检中心为发起单位，以县为单位的群体幽门螺杆菌干预的投入/产出投入及策略投入：基于14C呼气试验+三联治疗+补救疗法策略产出近期回报长远效益基于成年人的干预所产生的全人群效果传染源的减少梯队式干预的效果群体干预以多大规模作为基本单位更符合中国国情？健康管理学范畴的流行病学问题（3）---幽门螺杆菌感染的群体干预以市/县体检中心为发起单位，以县为单位的群体幽门螺杆菌干预的投入/产出投入及策略投入：基于14C呼气试验+三联治疗+补救疗法策略产出近期回报长远效益基于成年人的干预所产生的全人群效果传染源的减少梯队式干预的效果群体干预以多大规模作为基本单位更符合中国国情？健康管理学范畴的流行病学问题（3）---幽门螺杆菌感染的群体干预以市/县体检中心为发起单位，以县为单位的群体幽门螺杆菌干预的投入/产出投入及策略投入：基于14C呼气试验+三联治疗+补救疗法策略产出近期回报长远效益基于成年人的干预所产生的全人群效果传染源的减少梯队式干预的效果群体干预以多大规模作为基本单位更符合中国国情？谢谢