XXXX年临床执业(助理)考试复习病例分析应试辅导

第1页共22页病例分析应试辅导病例摘要:男(女)性,**岁,转移性右下腹痛9小时,……根据病例摘要,请回答:【诊断及诊断依据】【鉴别诊断】【进一步检查】【治疗原则】病例分析病例分析是临床思维能力的测定。每道题都提供病例摘要,根据摘要分析、讨论.应试者在十几分钟内做出回答,还需要有一些技能---正确的逻辑思维.【诊断及诊断依据】㈠.诊断:答题关键的一项.诊断正确,随后各项就会顺理成章.正确的诊断当然也由病例摘要得出,故应该循序阅读,思考分析.下面就对【病例摘要】进行结构分析:有4部分①主述:病例的主要症状表现,就是浓缩的病例.读完主述对病人患的是哪一类疾病,会有初步轮廓.例如:“上腹隐痛不适2个月”就联想起消化道疾患:胃炎、溃疡、肿瘤、肝胆及胰腺.“发热、咳嗽、气促4天”提示呼吸道感染.“尿频、尿急、尿痛3天”是典型下尿路感染刺激征.顺便提醒:主述前的性别年龄也可能有参考价值,同一个“咯血”主述,若23岁年青人,支气管扩张或肺结核多,60岁老人就是肺癌多.“右下腹痛”:是32岁男性,考虑阑尾炎、肠炎、尿路结石;但32岁女性,除此之外,必须与宫外孕、盆腔炎鉴别.因此,看完主述后;就概括了解病变的部位、性质,有了进一步分析的基础.②病史:进一步叙述主述,使病情更清晰缩小疑诊范围.例如:上腹痛病例,原为进食后烧灼痛,现转为持续上腹隐痛,而且伴有乏力、消瘦,则怀疑消化道肿瘤.既往病史和检查、治疗情况也有助诊断.前述上腹隐痛病例,既往肝硬化病史,则注意肝癌.(肝硬化→肝癌)③查体:是重点进行的.前述上腹隐痛病人,如果在剑突下压痛并触及肿块,则可能为胃肿瘤;如果触及肝大及肿块,则不能除外肝癌.对于骨折、关节脱位、腹膜炎查体更是主要诊断依据.④辅助检查:客观指标.前述上腹隐痛病人,血红蛋白低、大便隐血(+),则偏向胃癌诊断.、、阅读辅助检查结果注意2点:★特异项目意义要清楚.原发肝癌AFP可以↑升高.β-HCG(绒毛膜促性腺激素)宫外孕.★考试病例辅助检查项目不全,有意留给进一步检查.根据病例摘要4部分内容,完成诊断㈡.诊断依据:按症状(病史)、体征(查体)、检查结果顺序列出【鉴别诊断】病例分析过程中曾考虑过的疾病名称逐一列出,(不管能不能排除的病变.).需要鉴别的原因、可以初步排除的理由,(暂时不答)前述上腹隐痛病人,初步诊断胃癌,需要鉴别胃溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎.【进一步检查】㈠主要是为了明确诊断:初步诊断胃癌,需要胃镜查看形态,并取组织病理.肝癌除测定AFP,还要完善B超、CT影像学,必要时肝穿活检.㈡部分为了鉴别诊断:胃镜可以与溃疡、息肉鉴别,肝脏占位病变B超、CT肝囊肿、肝血管瘤影像特点不同.㈢为制订制定治疗方案:结核病人抗痨前查肝功能,肿瘤病人化疗前查血象.【治疗原则】根据诊断和病情,制订的简要治疗方案.包括:一般处置、病情监护、用药(具体药名,用法可以省略)、手术(方式)等脾破裂治疗:①抗休克:输液、输血.②开腹探查:脾摘除.肝癌治疗:①手术.②化疗.③放射治疗.④介入治疗⑤肝移植.仿真答题题例1:病例摘要:男性,68岁,突发胸骨后压榨性疼痛4小时.4小时前,患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心,未吐。家人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医师胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。查体：T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3～5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5～0.7mV，有RonT室性早搏，CK152IU/L,CK-MB8IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值0.05ng/ml)。分析步骤：1．诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能（Killip）2级，心脏骤停心肺复苏术后。其诊断依据是：第2页共22页（1）急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。（2）突然抽搐，意识丧失。（3）双肺底细湿啰音，心音低。（4）辅助检查：心电图：V1-5导联ST段弓背向上抬高，室性早搏，心肌钙蛋白异常。2．鉴别诊断（1）心绞痛（2）急性心包炎（3）急性肺动脉栓塞（4）急腹症（5）主动脉夹层瘤3．进一步检查（1）动态观察心电图。（2）动态观察血清心肌酶。（3）血气分析，电解质，凝血功能检查。（4）血脂、生化检查。（5）超声心动图，腹部B超。4．治疗原则（1）休息，吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。（2）再灌注治疗：溶栓和（或）介入治疗。（3）消除心律失常：(利多卡因)。（4）恢复期加强随访。（5）心肌梗死的II级预防。题例2病例摘要：男性，34岁，因右下胸及上腹部挫伤5小时，急诊入院。患者于5小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体：T38℃，P102次/分，R22次/分，BP118/76mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺（－），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音（＋），肠鸣音甚弱。辅助检查：Hb92g/L，WBC12×10^9/L。腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。B超提示，肝右叶膈面有液性团块，肠间隙增宽。分析步骤1．诊断及诊断依据本例为腹部闭合性损伤。最可能是肝破裂致腹腔内出血。诊断依据：（1）右上腹受直接暴力撞击史，为肝的部位；随后右上腹持续疼痛，并向肩部放射(为膈肌受刺激的表现)。（2）有腹膜刺激体征和移动性浊音(均提示腹腔内出血)。（3）口渴、心悸、脉搏增快，血红蛋白偏低(均是失血表现)。（4）腹部B超提示肝膈面有损伤，腹腔内有积液。2．鉴别诊断涉及胸腹部闭合损伤需鉴别的有：（1）单纯腹壁和胸壁挫伤，未涉及腹内脏器。（2）其他腹内脏器损伤：1.空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊；2.实性脏器损伤，主要是脾。（3）血胸：也有失血的症状。3．进一步的检查（1）腹腔穿刺或灌洗，从抽出血液观察是否不凝的血性液、是否含有胆汁，可协助确诊是否肝破裂出血。（2）必要时可做CT检查。4．治疗原则（1）监测血压、动态观察血象(出血病人:应注意病情发展)，必要时输血，做好术前准备。（2）急诊开腹探查：止血、(缝合肝裂口)，清除腹腔内积血。雾雾化化吸吸入入术术器器材材准准备备器器材材准准备备：：雾雾化化吸吸人人器器一一套套；；氧氧气气装装置置一一套套药药液液：：地地塞塞米米松松、、庆庆大大霉霉素素操操作作步步骤骤检检查查雾雾化化吸吸入入器器和和氧氧气气装装置置抽抽吸吸药药液液，，用用55毫毫升升蒸蒸溜溜水水稀稀释释，，注注入入雾雾化化器器患患者者取取半半卧卧或或坐坐位位．．必必要要时时清清洁洁口口腔腔操操作作要要点点打打开开氧氧气气开开关关，，调调节节流流量量，，每每分分钟钟55至至1100升升。。用用——手手指指压压雾雾化化器器口口。。检检查查吸吸气气管管口口喷喷雾雾状状药药流流量量是是否否均均匀匀。。告告知知患患者者手手持持雾雾化化器器，，把把喷喷气气口口管管放放入入口口中中，，紧紧闭闭口口唇唇，，吸吸气气时时用用手手指指按按住住气气口口，，呼呼气气时时放放开开，，如如此此反反复复进进行行，，直直至至药药液液喷喷完完为为止止。。时时间间：：1100至至1155分分钟钟。。22电电动动吸吸引引器器吸吸痰痰术术操操作作前前准准备备电电动动吸吸引引器器11架架、、多多头头电电插插板板、、治治疗疗盘盘、、11次次性性吸吸痰痰管管若若干干、、镊镊子子、、纱纱布布、、弯弯盘盘、、开开口口器器、、压压舌舌板板等等。。接接上上电电源源，，打打开开开开关关，，检检查查吸吸引引器器性性能能是是否否良良好好，，吸吸引引管管道道是是否否畅畅通通。。操操作作要要点点体体位位：：半半卧卧或或平平卧卧，，头头转转向向一一侧侧，，昏昏迷迷者者可可用用开开口口器器或或压压舌舌板板帮帮助助启启开开口口腔腔。。操操作作者者戴戴手手套套，，折折叠叠吸吸痰痰管管末末端端，，吸吸痰痰管管从从鼻鼻孔孔插插入入（（或或由由口口颊颊部部插插入入））至至咽咽部部，，当当吸吸气气时时顺顺势势插插入入气气管管，，插插入入一一定定深深度度时时放放开开导导管管折折叠叠处处进进行行吸吸痰痰，，动动作作轻轻柔柔。。一一次次吸吸痰痰持持续续时时间间1155秒秒，，插插入入时时捏捏紧紧吸吸管管，，向向上上提提拉拉吸吸痰痰时时放放松松吸吸管管，，并并将将吸吸管管左左右右旋旋转转，，如如此此反反复复直直到到吸吸净净，，操操作作流流畅畅吸吸痰痰术术注注意意事事项项严严格格执执行行无无菌菌操操作作，，吸吸痰痰管管每每次次更更换换；；吸吸痰痰过过程程密密切切观观察察痰痰液液及及病病人人呼呼吸吸情情况况；；定定时时吸吸痰痰，，如如发发现现排排痰痰不不畅畅，，及及时时吸吸痰痰。。第3页共22页33插插胃胃管管术术放放置置胃胃管管时时模模拟拟人人体体位位：：半半卧卧位位或或平平卧卧位位操操作作要要点点11清清洁洁鼻鼻孔孔、、石石蜡蜡油油润润滑滑导导管管，，由由一一侧侧鼻鼻孔孔缓缓缓缓插插入入，，胃胃管管达达咽咽喉喉部部时时，，告告之之病病人人作作吞吞咽咽动动作作逐逐步步插插入入。。22胃胃管管插插入入深深度度：：4455~~5555ccmm，，或或插插人人长长度度约约为为患患者者前前额额发发际际到到剑剑突突的的距距离离。。33在在确确定定胃胃管管巳巳插插入入胃胃内内后后，，根根据据需需要要进进行行治治疗疗。。例例如如鼻鼻饲饲，，则则取取5500毫毫升升针针筒筒，，吸吸取取营营养养液液，，接接胃胃管管徐徐徐徐注注入入。。如如何何检检查查胃胃管管已已插插入入胃胃内内??检检查查方方法法有有如如下下33种种：：11抽抽吸吸有有胃胃液液引引出出。。22向向胃胃管管内内注注入入空空气气，，同同时时用用听听诊诊器器于于胃胃部部听听诊诊，，可可听听到到气气过过水水音音。。33将将胃胃管管末末端端置置于于盛盛水水碗碗内内，，观观察察有有无无气气泡泡逸逸出出。。44留留置置导导尿尿术术（（男男性性））操操作作要要点点体体位位：：模模拟拟人人仰仰卧卧，，两两腿腿屈屈膝膝外外展展。。操操作作步步骤骤11臀臀下下垫垫油油布布或或中中单单22用用肥肥皂皂液液清清洗洗患患者者阴阴茎茎及及会会阴阴部部，，注注意意要要翻翻开开包包皮皮清清洗洗33戴戴无无菌菌手手套套44消消毒毒、、铺铺巾巾：：以以蘸蘸碘碘伏伏或或00..11%%苯苯扎扎溴溴铵铵或或00..11%%洗洗必必泰泰的的棉棉球球，，自自阴阴茎茎尿尿道道口口向向外外旋旋转转擦擦拭拭数数次次消消毒毒，，再再自自龟龟头头向向阴阴茎茎消消毒毒，，用用消消毒毒巾巾覆覆盖盖阴阴茎茎仅仅需需露露出出龟龟头头。。55施施术术者者站站于于模模拟拟人人右右侧侧，，先先用用无无菌菌注注射射器器检检查查导导尿尿管管是是否否通通畅畅，，以以左左手手拇拇、、示示指指挟挟持持阴阴茎茎，，并并将将阴阴茎茎提提起起与与腹腹壁壁成成一一定定角角度度。。66手手持持镊镊子子将将涂涂有有无无菌菌润润滑滑油油之之导导尿尿管管慢慢慢慢插插人人尿尿道道，，导导尿尿管管外外端端用用止止血血钳钳夹夹闭闭，，将将其其开开口口置置于于消消毒毒弯弯盘盘中中，，约约进进入入1155至至2200厘厘米米，，松松开开止止血血钳钳，，尿尿液液即即可可流流出出。。留留