压力性损伤

压力性损伤神经内科更新的定义•NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）2016年4月13日将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”。•压力性损伤：是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整或开放性溃疡，可能会伴有疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力所致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。更新的分期•1期：指压不变白的红斑，皮肤完整•2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露•3期：全皮层缺失•4期：全层皮肤和组织缺失•不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖•深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色附加的压力性损伤定义•医疗器械相关性压力损伤：描述损伤的原因，指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状常与医疗器械形状一致。•粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法分期。5压疮分期1期3期4期不可分期深部组织损伤2期个案分享•伤口评估伤口局部评估：位置、大小、颜色、渗液情况、伤口边缘及周围皮肤情况影响伤口愈合的全身因素：年龄、营养、全身性疾病、药物、免疫系统受损、血液循环障碍、神经系统受损、心理社会因素•伤口管理目标去除坏死组织、吸收渗液、促进肉芽生长、上皮生长、控制感染•伤口处理方法的依据清洗液；内层敷料；外层敷料；更换频率•别的干预方法个案分享个案分享个案分享•危重病人、抢救状态、病情不允许翻身时如何预防压力性损伤的发生如何预防，减少压疮的危害是护理工作的重点！1011压力代表物体垂直作用在单位面积上的力压疮最危险的因素是静止不动持续的局部压力可影响受压区域的血供，静脉回流障碍，导致水肿而进一步加重皮肤的氧供危险121.与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。垂直压力造成皮肤损害的特点132.机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面垂直压力造成皮肤损害的特点14脚后跟骶尾骨背部4560mmHg3030压疮发生的常见部位---仰卧位仰卧位好发枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟15脚踝肩/肩胛30303060mmHg30髂嵴，股骨大转子好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝。压疮发生的常见部位---侧卧位16+持续不变的压力45300mmHg坐骨好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟压疮发生的常见部位---半仰卧17危险部位80％的压疮发生于骶尾部和足跟部18压疮预防的常用对策降低压力和机械力(翻身、减压床垫、敷料)纠正皮肤不良状态控制疼痛确保恰当的营养教育与培训个体化护理1930°侧卧位侧卧30°或60°时平均体压明显小于仰卧位或90°循环卧位：即平卧位（2～2．5h）-健侧位（2～2．5h）-患侧位（1～1．5h）-平卧位（2～2．5h）1920避免压力不直接压迫转子可降低接触面压力或增加经皮氧张力避免病人在床上90度侧卧位，压迫大转子的体位，而用30度的体位。当使用30度倾斜体位时，接触压力被转移到压疮发生低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力。202121体位变换的频率根据患者情况决定：••组织耐受度••活动及移动能力••总体医疗状况••总治疗目标••皮肤状况••总体舒适度2223减压装置的类型全身减压装置床垫，包括医院普通床垫和特殊床垫，如泡沫、海绵床垫。气垫床，包括医疗用喷气气垫床、交替充气减压气垫床。丝质面料而非棉质或棉类混纺面料局部减压装置手术室专用的手术体位垫（商品名为奥克兰）椅垫包括凝胶类、Action椅垫、气垫、泡沫垫、海绵垫（厚4-5cm）减压敷料包括软聚硅酮泡沫敷料、普通泡沫敷料、自粘性痊愈泡沫敷料和特殊形状泡沫敷料。23242425减压敷料25预防性敷料使用注意事项•敷料控制潮湿和微环境的能力，特别是敷料与可能接触到体液/引流液的医疗器械一同使用时•贴敷及去除的容易程度•可定期反复打开，对皮肤状态进行评估•位于紧密适配型器械下敷料的厚度适宜警示：层叠过多预防性敷料，会增加皮肤-器械接触面的压力2627康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力、剪切力的预防翻身床正确的翻身手法摩摩擦擦力力和和剪剪切切力力的的管管理理-床头抬高不得超过30º-必要时使用牵吊装置-使用过床单移动患者-如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护营营养养管管理理-增加蛋白质的摄入-增加热量的摄入以分解蛋白质-补充多种维生素（必须含有VitA，C，E）-以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏-咨询营养师体位改变体位改变30已发生的压疮中95％是可以预防的，而5％则属于不可避免的。