2020福州医疗招聘考试临床学资料：心力衰竭的诊断

2020福州医疗招聘考试临床学资料：心力衰竭的诊断心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和(或)体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。心力衰竭是临床上危及患者生命的严重疾病，在医学考试中始终占据着重要的位置，也是事业单位考试中内科学的高频考点。其中左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭的诊断常以病例分析的题型出现，且多要求考生对三者进行鉴别。为帮助各位考生更好地对这一部分内容进行复习，中公教育的医考专家就心力衰竭的诊断进行了相关知识点的总结。我们先看一下关于鉴别慢性左心衰和慢性右心衰的知识要点。慢性左心衰慢性右心衰临床特点以肺循环淤血和心排量降低为主以体循环淤血为主主要症状不同程度呼吸困难：胃肠道：恶心、呕吐、腹胀、食欲不振等；劳力性呼吸困难（最早）；肝脏：淤血性肿大，肝区痛；端坐呼吸；肾脏：尿量减少，夜尿多；夜间阵发性呼吸困难；水肿：始于低垂部位，呈对称性、凹陷性。急性肺水肿（最严重）：咯粉红色泡沫痰。咳嗽咳痰白色浆液性泡沫痰不明显脉搏交替脉奇脉心脏左心室扩大；右心扩大；可合并相对性二尖瓣关闭不全；可合并相对性三尖瓣关闭不全，可闻及三尖瓣区收缩期杂音。肺动脉瓣区S2亢进、舒张期奔马律。肺部双肺湿啰音无其他心排量减少，灌注不足：乏力、疲倦、头晕、心慌。颈静脉怒张；肝颈静脉反流征阳性。根据上表可以看出，鉴别左、右心衰最重要的是抓住肺淤血和体循环淤血的不同表现。左心衰时，左心室血液不能完全泵出，导致左室压力增高，左心房、肺静脉淤血，肺内的血液无法通过肺静脉顺利流入左心房，进而发生肺淤血。肺的主要生理功能就是参与呼吸运动，进行通气和换气。肺淤血时，呼吸功能首先受到影响，因此慢性左心衰最突出的临床症状就是不同程度的呼吸困难。而慢性右心衰时，血液淤积在体循环中，慢性持续性淤血引起各脏器功能改变，从而产生相应症状，尤其是始于低垂部位的对称性、凹陷性水肿，是考试中常见的对右心衰竭的诊断提示(如双下肢水肿)。在体征方面，慢性左心衰时，由于肺淤血、肺动脉高压，可闻及肺动脉瓣区S2亢进;左室扩大导致二尖瓣相对性关闭不全，产生心尖区收缩期杂音;最具有诊断价值的是心尖区舒张早期奔马律，这是由于舒张期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退，在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致。在考试中，心尖区闻及舒张早期奔马律是对慢性左心衰的诊断性提示。慢性右心衰时，右心扩大导致三尖瓣相对性关闭不全，产生三尖瓣区收缩期杂音;上腔静脉回流受阻，出现颈静脉怒张;而最具有诊断意义的是肝颈静脉反流征阳性，这在考试中是对慢性右心衰的诊断性提示。全心衰竭往往是左心衰竭继发右心衰竭所致。左心衰竭导致肺淤血，肺动脉压持续升高，引起右心室后负荷增加，从而导致右心结构、功能异常，最终发生右心衰竭。右心衰竭后，由于右心排血量减少，肺淤血减轻，以往的阵发性呼吸困难、憋喘等症状反而有所减轻。由此可见，在考试中，如果患者既有左心衰表现(如劳力性呼吸困难等)，又有右心衰表现(如双下肢水肿等)，考虑诊断为全心衰竭;如果既往长期表现为左心功能严重不全，近期出现憋喘减轻，仍要警惕全心衰竭可能。