2018临床执业医师综合知识点(七)

(三)临床特点1．急性腹泻(1)起病及病程：起病急，常于不洁(或不当)饮食后24小时内发病，病程较短。多为感染或食物中毒所致。(2)腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻每天排便可数次甚至十次以上。多呈糊样或水样便，少数为脓血便。如阿米巴痢疾呈暗红色稀果酱样便，以血为主，血中带脓，有血腥臭味。细菌性痢疾则以黏液及脓为主，脓中带血。重症霍乱、呈白色淘米水样便，内含有黏液片块，量大、稀水样。小儿肠炎时粪便呈绿色稀糊状。伪膜性肠炎呈大量黄绿色稀汁样便，并含有膜状物。副溶血性弧菌食物中毒时排出洗肉水样便。出血坏死性肠炎排出红豆汤样便。(3)腹泻与腹痛的关系：急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻常伴脐周疼痛，便后腹痛缓解不明显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。2．慢性腹泻(1)起病及病程：起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或肠功能紊乱等。(2)腹泻次数及粪便性质：小肠性腹泻大便2～10次／天，大便量常多、烂或稀薄，可含脂肪，黏液少、臭；结肠性腹泻大便次数可以更多，大便量少，肉眼可见脓、血及黏液。结肠特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便；小肠病变渗出物及血均匀地与粪便混在一起，除非有大量渗出或蠕动过快，一般无肉眼脓血，需显微镜检查发现；单纯肠运动功能异常性腹泻的粪便不带渗出物和血，如肠易激综合征，甲状腺功能亢进症。(3)腹泻与腹痛的关系：小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。(4)缓解与加重的因素：禁食后腹泻停止或显著减轻见于渗透性腹泻；禁食后腹泻仍然持续存在见于分泌性腹泻。(5)伴随症状和体征①伴发热者可见于肠结核、肠道恶性肿瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期等。②伴里急后重者见于直肠病变为主者，如直肠炎症或直肠肿瘤等。③伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如肠结核及吸收不良综合征或晚期胃肠道恶性肿瘤。④伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病等。⑤伴关节痛或肿胀者见于克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核等。【考题举例】简要病史：男性，19岁，反复腹泻、脓血便2年余，门诊入院。本例患者最可能是溃疡性结肠炎引起的腹泻。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别问诊(1)发病可能诱因：如饮食、精神紧张等。(2)起病及病程：如起病缓慢，病程较长等。(3)腹泻次数、量及粪便性状：如每天几次，大便量多少，烂或稀薄或水样，肉眼脓血的量等。(4)相关伴随症状：如疼痛，腹泻与腹痛的关系，便后腹痛缓解情况，有无发热等。(5)发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。．诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如粪常规、粪隐血、粪培养、血常规、结肠镜等。(2)治疗和用药情况，疗效如何?如是否应用抗生素等药物治疗，若用过，疗效如何?(二)相关病史1．有无药物过敏史。2．既往有无与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无细菌性痢疾、阿米巴肠炎等病史。3．有无长期疫区居住史；有无烟酒嗜好。4．有无肿瘤等遗传家族史。九、黄疸(一)概述正常胆红素的代谢过程包括胆红素的来源及产生、胆红素在血液循环中的运输、肝细胞对胆红素的结合(酶化)与排泄、胆红素的肠肝循环等多个环节。黄疸是指血清中的胆红素升高而引起皮肤及巩膜黄染的症状和体征。正常血胆红素最高为17．1μmol/L(1．0mg/dl)，其中结合胆红素3．42μmol/L(0．2mg/dl)，非结合胆红素13．68μmol/L(0．8mg/dl)。若血胆红素在17．1～34．2μmol/L(1．0～2．0mg/dl)，虽然已较正常为高，但临床上不易察觉，未发现有黄疸现象，称为隐性黄疸；超过34．2μmol/L(2．0mg/dl)，巩膜及皮肤出现黄疸，称为显性黄疸。黄疸的传统分类为溶血性、肝细胞性、梗阻性黄疸三类。现代分类以非结合型胆红素增高为主的黄疸(包括溶血性黄疸、先天性非溶血性黄疸、肝炎后高胆红素血症)和以结合型胆红素增高(包括肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸)为主的黄疸两类。只有血液中胆红素增加而胆酸正常，称为高胆红素血症。只有血液中胆酸增高而胆红素正常，称为胆汁淤积。若血液中两者都增高，则称为胆汁淤积陛黄疸。(二)常见病因1．溶血性黄疸：由于溶血，大量非结合胆红素在血液中潴留造成。引起溶血的疾病有先天性和后天性两大类，包括多种溶血性疾病和输入错配血型血的情况。2．肝细胞性黄疸：为肝细胞广泛损伤后造成的黄疸。各种造成肝细胞广泛损害的病症均可引起此类黄疸，是大量的结合与非结合胆红素在血中潴留所致。如病毒性肝炎、药物中毒性肝炎等。3．梗阻性黄疸：肝内外各种梗阻因素造成的阻塞性黄疸，是大量结合胆红素在血中潴留所致。造成肝内外胆道梗阻的各种疾病，以肿瘤和结石最多见，如胆管癌、壶腹癌、胆总管结石等，故临床上常将梗阻性黄疸称为外科黄疸。一(三)临床特点1．进行性黄疸：发生较慢、持续时间较长、颜色进行性加深，可能是肿瘤所致的阻塞性黄疸。2．间歇性黄疸：黄疸有波动，时高时低，甚或正常。(1)多提示胆管结石、胆总管炎性狭窄。(2)十二指肠乳头肿瘤，当肿瘤坏死脱落时，黄疸可减轻或消退。(3)有肝炎史者，可为肝源型黄疸的反复。(4)药物性黄疸有服药史，停药黄疸可消失，再服药黄疸又增高。3．伴随症状(1)伴低热，消化道症状，提示病毒性肝炎的可能。(2)伴上腹隐痛不适，放射至肩或腰背部，应考虑肝胆系统及胰腺炎症或肿瘤。(3)伴寒战发热、腹痛，即夏柯三联症，多为胆石症、胆总管下端或胰头部肿瘤造成肝外胆管梗阻引起。【考题举例1】简要病史：女性，62岁，巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。此例患者有较典型的梗阻性黄疸表现，很可能是肿瘤(如壶腹周围癌)引起。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因(饮食、手术、感染等)，有无肝炎接触史、药物中毒史，以与肝性黄疸相鉴别。(2)是否伴有发热、腹痛或腰背痛，以协助胆道或胰腺病变的诊断与鉴别。(3)是否伴有黄疸程度变化、皮肤瘙痒、尿色发黄，可进一步确定黄疸性质及程度。(4)食欲、体重和睡眠情况，以了解患者全身一般情况。2．诊疗经过(1)实验室检查情况(血常规、血生化、尿三胆)，有助于鉴别病因。(2)影像学检查情况(B超、CT、MRCP等)，了解肝胆系统和胰腺、十二指肠壶腹部情况，甚至病变部位。(3)内科、传染科治疗情况，有助于进一步处理方法的选择。(二)相关病史1．肝胆系统病史，胃十二指肠病史，主要为了鉴别诊断。2．药物过敏史，为常规性询问。【考题举例2】简要病史：男性，58岁，上腹痛2天伴发热，皮肤黄染1天。本例病人初步诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，由肝外胆管结石引起。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无进油腻饮食、暴饮暴食、劳累。(2)腹痛特征、部位、有无放射痛；与进食、体位的关系；发展变化情况。(3)发热程度及其特点，有无寒战。(4)有无恶心、呕吐、神志障碍等全身中毒症状。(5)大、小便颜色、尿量。来源：金樟教育集团医考事业部