住院诊疗组织及管理内容

住院诊疗组织及管理内容一、住院诊疗组织住院诊疗组织是指对入院病员实施诊疗活动、发挥诊疗功能的组织设置及医疗技术人员能级结构方式。目前我国综合性医院住院诊疗组织，通常由三部分构成一个完整的运行系统。1.联络组织设住院处，负责门、急诊与住院诊疗的联系，办理病员出、入院，安排调整床位、住院经济核算，协调解决住院中遇到的各项事务问题；2.中心组织由接纳病人住院并直接从事诊疗活动的病房组织及与诊疗活动直接相关的医疗技术科室所组成；3.支持组织为住院诊疗活动正常进行提供药品、器械、设备、后勤生活供应等部门单位。病房组织是诊疗组织的基层单位，处于运行系统的中心地位。病房诊疗单元，直接接受科主任与科护士长领导。一个单元内设病床30～40张，并分成若干诊疗小组固定住院医师负责一定床位病人。诊疗单元中由住院医师，主治医师、主任医师按比例组成三级结构，实施负责制，并配置相应的护理人员成为组织的核心。病房诊疗单元划分原则：按医院所处社区自然条件、经济状况、疾病谱、重点疾病、重点人群分布及本院接纳病员能力设计床位总数及各病房床位比例；根据本院医疗技术人员素质、医疗技术水平、专科特色确定病房分布划分方式；按医疗服务需求的不同层次及特殊诊疗需要设计病房规格范围。二、住院诊疗管理内容（一）住院诊疗程序制定住院诊疗程序是维持医院正常运转的必备条件。1.入院制定入院标准，严格区别开急性、慢性、老年、康复期及各专科病人，防止各种病人兼收并治，把有限的床位安排最需要者以提高效率。无论何种形式入院均应由经治医师开住院通知单，办理手续。2.出院制定出院标准，由经治医师对符合出院条件病人作住院诊疗总结，并完成病案，下达医嘱，予以出院。3.转院经院内会诊对不适宜在本院继续诊疗的病例，如法定须到专科医院诊治的传染病、精神病、性病；或疑难病例而其他医院具有诊治该病高水平的专科设置应转院治疗，并严格遵守转院规定，明确转院去向。4.死亡病例处理病情危重的抢救病例，肿瘤病人及高龄住院有生命危险者，应向家属交待预后以作好临终前各项准备。病员死亡按死亡病员料理事项处理，并迅速送往太平间。安慰家属、动员遗体解剖，纠纷病例必须履行尸体解剖规定手续。当班医护人员作好各项抢救记录，完成病案并作好死亡病例讨论准备工作。5.出具医疗文书证明由于交通肇事、民事纠纷、医疗保险、司法程序等需要在住院诊疗期间索要证明者增多，为稳定医疗秩序，应与当地医疗行政、公安、交通等管理部门协同配合，作出关于病情、伤情、护理级别证明的管理规定。医护人员个人不得随意接受妥托出具证明。（二）检诊检诊是病房医护人员对新入院的病人首诊过程，是医疗决策的首要环节，要求及时，认真、准确。检诊阶段要完成床位安排、初期诊察、急、危重病例抢救，及实施诊疗前的各种准备，为继续诊疗奠定基础。通过检诊医患双方开始思想交流，医护人员以真诚热情的态度，全面细致地收集病史，详尽的物理检查，运用现代化医疗设备有目的重点检测，给病人及家属以安全、信任感；病人诉说病疾痛苦道出就诊目的，同时适应医院环境调解心理状态；双方协调配合使医师能够较好地判断病情演变，疾病部位，性质，病因并提出诊治方案。（三）查房查房是医护人员巡视病人的通称，是基本医疗活动。查房目的是及时了解病人病情、心理、生活情况，明确诊断，制定和调整诊治方案，提高治疗效果。查房也是医院管理者对住院诊疗质量监督检查采用的重要手段。查房是发挥三级结构功能的主要方式，应不断完善、强化。1.组织方式有主任医师、主治医师、住院医师三级查房，三级医师临床业务查房是查房活动中心，由各诊疗单元主任医师负责实施。上级医师查房大体分为准备、查房、讨论处理三阶段。此外还有护理、医疗行政等查房活动。2.查房内容《全国医院工作条例》、《医院工作制度》对查房作出了明确规定和具体要求，各省又根据各地实际提出了规范标准，应严格执行。住院医师查房，包括收集病史、体格检查、提出化验及医技检查项目，病情观察，书写病案，拟定诊疗计划；主治医师查房，如补充修正病史，全面正确地检诊，指导病案书写，解决病例疑难问题，确定诊治方案；主任医师查房，分析病例，从理论与实践的结合上解决诊疗遇到的问题，确定诊疗方案，指导下级医师并进行临床教学。各级医师查房内容有层次，深度的不同，但必须是基础资料可靠准确，分析判断切合病例实际，指导具体，效果明显。3.查房时限对查房规定必要的时限，使医师医疗活动按规律进行是查房质量的基本保证。住院医师应保证足够的时间接触病人，每天至少两次查房即晨间查房及下班前巡视。主治医师查房，应有一定的时间查阅资料，采取定期重点查房与临时查房相结合，通常每周2～3次。主任医师负责病房诊疗单元的查房业务指导，每周1～2次典型查房。4.查房重点住院诊疗以对个体诊疗活动体现对群体疾病的认识，因而查房应按入院病人所处的不同时期有所侧重。初期尤其重视临床基础活动，了解病情，准确收集资料，及时诊断，确定治疗方案；中期集中分析推断，按照医疗诊治规律对病例诊疗疑点难点逐个解决；后期按诊疗病例的预定诊疗目标总结评价。同时要注意对新入院、急危重、疑难病例及突发事故伤员、特殊病员的查房。5.查房效果评定三级医师查房效果的考核，不仅有利于提高查房质量促进各级医师重视这一基础实践活动，而且是医疗质量的重要保证。查房效果评定内容：（1）查房组织形式，查房程序是否标准。（2）查房责任是否清楚。（3）查房内容是否完整。（4）查房指示是否及时落实。（5）病人满意度如何。查房效果评定方法：建立三级医师查房登记册，查阅查房活动内容；检查病案核实查房质量；实地考察医师对病人病情、诊疗情况的了解、掌握程度；参加主任医师查房活动，评价总体效果；调查病人对查房的意见。综合各项结果评分，并将信息反馈诊疗小组。（四）会诊会诊是指对疑难重症病例、涉及多学科的综合病症、抢救危重病例及医疗技术难题等请求诊疗小组以外的医师提供诊治意见、给予指导时，所采用的诊疗方式。1.会诊形式按会诊涉及学科范围分有科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊；按病情缓急程度，会诊时间要求有急、重危病例的急会诊，慢性病例、疑难病症的择期会诊；为教学需要或临床经验交流而设的定期会诊。2.会诊要求会诊目的要明确、要求具体；提出会诊科室准备好资料，会诊者认真作好准备；会诊时双方医师亲自诊察病例、分析病情，确定诊察方案，作好记录，并按时检查实施会诊意见的情况。3.会诊资格科内会诊由主治医师参加，科间会诊一般由中级以上职称者担任，疑难病例由高级职称者前往。（五）病例讨论为总结临床、教学经验，对具有代表性或特殊病例集中各级医师智慧，采取的集体讨论式的诊疗活动。病例讨论由主治医师或主任医师提出并主持，与全院医疗活动相关的病例讨论由科主任提出报院里批准。按不同目的确定参加病例讨论人员范围。1.疑难病例讨论虽经多次会诊仍未达到诊疗预期目的，通过讨论解决疑难问题，讨论过程对各级医护人员临床思维有启迪作用；2.隐患病例讨论存在医疗缺陷但未造成严重不良后果，通过讨论总结经验教训，提高防范意识；3.手术病例讨论作术前讨论，明确手术方案，起到预防医疗缺陷的效果，特别对具有高难技术要求的病例尤为重要；4.死亡病例讨论为总结经验提高抢救、诊疗水平所进行的常规讨论；5.临床病理讨论对罕见、少见死因不明的病例，经病理证实原因清楚，对提高临床诊治水平起重要作用的讨论；6.教学典型病例讨论病例典型、起示范作用；7.出院病例讨论终末医疗质量评价形式。病例讨论时，各级医护人员充分发表见解，提出有论据的观点，形成集中统一的意见，防止流于形式。（六）计划诊疗医师对入院病人的诊疗过程实行的医疗质量自我监督、自我调控方法。计划诊疗内容包括对个体病例拟定的诊治计划及病情演变估计对策，群体疾病病种诊治方案及实施过程中对诊疗措施的修正，并对诊疗效果作出判断，使诊疗在宏观控制下做到按计划进行。计划诊疗以文字表达，能描述质量指标；也可用表格式显示，有清晰、简明优点。计划诊疗由住院医师拟定，主治医师修正，主任医师决策。通过各级医师查房、监督检查实施情况。（七）医嘱医师以医嘱单的形式下达的必须履行的具有强制性的指令性医疗文书，必须严肃认真执行。1.长期医嘱医嘱维持时间超过24小时，相对稳定有规律、连续进行的诊疗措施。2.临时医嘱根据病情需要所采用的临时性诊疗措施，需及时迅速执行。为保证医嘱的真实性和准确性，由经治医师亲自填写医嘱，上级医师监督检查。3.下达医嘱的要求下达医嘱必须填写清楚确切时间，核对病人姓名、年龄、住院床号。内容要求按卫生部制定的医院工作制度中规定的标准执行。下达医嘱后应复核一遍，然后签字。取消、更改医嘱应有明显标志（如用红笔书写）。执行医嘱时，对医嘱表达不清楚、内容不确切的应要求重新开出并询问明白，不可马虎从事。（八）病历书写病历是诊疗过程中，医护人员对病员所患疾病发生、发展变化，诊治经过，治疗效果及病人心理状态、治疗反应等真实的记录；是医疗、教学、科研、医院科学管理不可缺少的资料；是评价医疗质量，考核医师技术水平，收集医疗统计原始资料的依据；还是某些人出生、死亡日期，有病休息等证明的实据档案，因此医护人员必须以认真负责的精神和实事求是的科学态度书写好病历。1.基本要求真实完整，文字精练，字迹清晰，科学性强，表达准确，标点符号运用正确，层次分明，重点突出，关键性情节因果关系交待清楚，及时完成，计量单位标准。2.结构要求①首页：熟悉首页要求各项意义及填写依据标准，尤其是涉及诊断、治疗、院内感染等项的判断必须实事求是，防止随意性。首页各项有问必答，不可空项；②住院病历：住院病人病情，要求记载全面、内容系统完整；③第1次病程记录：住院病程演变的首次记载，为诊疗过程作对比的基础资料。重点记录入病房当时病情检查情况、诊疗紧急措施，或初步诊疗计划；④手术记录：术前诊断、术前讨论、术中手术方式、术后当日情况、围手术期注意事项；⑤重大医疗技术操作实施经过：在诊疗过程中采取的重大医疗技术操作，关系到医疗安全、诊疗参考价值，必须写清指征、操作步骤、结果，如各种侵袭性检查、介入性治疗，各种血管造影等；⑥最后一次病程记录：对入院诊疗作终结前的记录，与首次病程记录相呼应，明确出院时病情状况；⑦三级医师查房记录要求：住院医师负责具体住院病历的书写，及时记录病情变化，及诊疗业务活动内容、措施、病人治疗反应等。主治医师对重要诊疗问题及病情等应补追记录，对住院医师诊疗意见的修改及依据，不使用“同意”、“赞成”等语言，而应具体指出哪些应作，如何作…对主任医师查房重点记录分析指导意见。查房时逐级监督，记录必须层次清楚，重要环节查房意见上级医师亲自过目修改；⑧出院记录：诊疗的阶段性总结，具有法律书证作用的重要文字材料。重点放在采取何种诊疗措施解决入院时诊疗问题，病程、病情演变对比清楚。3.书写责任住院医师书写住院病历、诊疗各项记录、病程演变、上级医师查房意见；主治医师审查或补充；主任医师全面审查病案，合格后签字以示负责。4.时限要求及时书写病案，原则上每次诊疗实施结束即应完成记载，以为其他医师继续诊治提供资料，使全诊疗过程连续快速进行。具体要求按部发《医院工作制度》及各院规定执行。5.病历质量评审要求病历质量评审实行三级监督检查制度。一级自我监督，以诊疗小组为单位，主治医师通过查房对病案及时修正并按标准评估，出院时作总评分；二级评审由诊疗单元主任医师全面评价；三级评审由院指定病案管理专家专审，提出评审级别。对病历存在的问题归类总结公布，优秀病历展示奖励。（九）晨会与值班制度（1）晨会是医护人员交流诊疗信息，保持诊疗环节连续性进行的医务组织形式，属病房工作例会。由病房负责人主持，全体人员参加，通常由值班医护人员报告病人流动情况，重危及手术病例、接受特殊检查前后病情变化，及值班时间内病人情况，对需要立即解决的问题当场决定。每周利用1次晨会传达上级指示，晨会应有记录，时间一般不超过20分钟。（2）值班制度是在夜间、节假日及集体学习、劳动和会议等时间，设值班医护人员履行巡视病房，完成新入院、危重病人及急诊会诊医疗诊治任务和急症手术。遇到重大问题及复杂疑难病例需立即解决的及时向上级请求报告