2018临床执业医师综合知识点(一百六十七)

第六节阑尾炎一、阑尾的解剖1.形态、大小阑尾是一条细长的盲管，长5～10cm，直径0.5～0.7cm，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，通常为腹膜所包绕，远端游离于右下腹腔，内腔开口于回盲瓣远侧2～3cm处。（1）（2）2.体表投影：常在右髂前上棘与脐连线的中外1/3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标志点。最常见（2/3）的部位是盲肠内侧，为回肠末端所盖。阑尾位置变异很大。3.阑尾神经：来自交感神经丛，与脊髓第10胸节相接，当急性阑尾炎发作时，表现为脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）。而当炎症累及腹膜时则表现为躯体感觉性痛（敏感、定位准确），临床表现为转移性右下腹痛。4.阑尾动脉：阑尾动脉为回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。5.阑尾静脉：阑尾静脉与动脉伴行，最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。6.其他（1）阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，内有血管、神经和淋巴管，因其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。阑尾的淋巴管引流到至结肠淋巴结。（2）阑尾尖端指向有六种类型：1）回肠前位；2）盆位；3）盲肠后位；4）盲肠下位；5）盲肠外侧位；）回肠后位。二、病因1.阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等；2.细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌繁殖；3.胃肠道疾病影响。4.病机——阑尾腔阻塞（最常见），约60%的病人是由于淋巴滤泡增生引起的。三、病理类型1.急性单纯性阑尾炎：病变早期，阑尾管腔阻塞，各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点。2.急性化脓性阑尾炎：炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着。3.坏疽性及穿孔性阑尾炎：病变进一步加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色，可发生穿孔，引起急性腹膜炎。4.阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性包块或阑尾周围脓肿。四、临床表现1.转移性右下腹痛（典型症状）：开始于脐周，数小时后逐渐转移并固定于右下腹。2.右下腹麦氏点压痛、反跳痛、腹肌紧张（重要体征）。3.急性阑尾炎时，炎症可经阑尾V→回结肠V→门V→肝脏，故可并发门V炎、肝脓肿。4.急性阑尾炎时渗液可经右髂窝流至盆腔，引起急性盆腔炎。5.病程较长的急性阑尾炎可发展成阑尾周围脓肿。6.腰大肌实验阳性——提示阑尾位置较深，位于腰大肌前方靠近后腹膜（盲肠后位）。7.闭孔内肌实验阳性——提示阑尾位置较低（盆位）。五、诊断1.根据转移性腹痛和右下腹局限性压痛、实验室检查白细胞升高等特点，即可确诊。2.如位置变异，应明确右下腹痛是转移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹扩散。并注意腹痛转移是需要一定时间的，再加上实验室检查等辅助方法，才能作出诊断。诊断性腹腔穿刺抽液检查和B超检查对诊断也有一定帮助。六、鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡并穿孔2.妇产科疾病3.右侧输尿管结石4.急性肠系膜淋巴结炎5.其他：需与肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病相鉴别。6.并发症（1）腹腔脓肿：多为阑尾炎未及时治疗所致。（2）内、外瘘形成：阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿可向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。（3）门静脉炎：系阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿。七、治疗——首选手术一经确诊应尽早（24h内）手术，脓液较多应放置引流条，超过72h易穿孔并发腹膜炎。1.急性单纯性阑尾炎——切口一期缝合。2.急性化脓性或坏疽性阑尾炎——切口一期缝合。3.穿孔性阑尾炎——切口一期缝合。4.阑尾周围脓肿——应用抗生素促进脓肿吸收/超声引导下穿刺抽脓置管引流；脓肿扩大者可先切开引流+支持治疗+抗生素，待3个月后二期切除阑尾。5.术后并发症（1）腹腔脓肿（2）术后切口感染——最常见（3）术后腹腔内大出血——最严重（结扎线松脱所致）（4）粘连性肠梗阻（5）阑尾残株炎（6）粪瘘八、特殊类型阑尾炎的诊断与治疗1.婴幼儿急性阑尾炎的特点和处理原则（1）临床特点：1）病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐2）右下腹体征不明显、不典型，局部明显压痛及肌紧张是小儿阑尾炎的重要体征；3）穿孔率可达80%，并发症及死亡率也较高。（2）处理原则：早期手术，纠正脱水，应用广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流。2.老年人急性阑尾炎的特点和处理原则（1）临床特点1）主诉不确切、体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高均不明显，容易延误诊治；2）阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高3）常因伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重。（2）处理原则：及时手术治疗，同时注意内科疾病的处理3.妊娠期急性阑尾炎的特点和处理原则（1）临床特点1）因盲肠被子宫推压上移，压痛点偏向上外侧；2）因腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显3）因子宫增大，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散；4）炎症发展后易导致流产和早产。（2）处理原则：1）妊娠后期的感染难以控制，应尽早行阑尾切除术2）手术切口需偏高，操作要细致，尽量不用引流管，减少对子宫的刺激；3）临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾。来源：金樟教育集团医考事业部