2018临床医师实践技能知识考点(九十九)

（三）进一步检查1.血生化、宫颈管分泌物细菌培养及药敏试验。2.腹部B超及盆腔B超。3.血沉及C-反应蛋白，评价感染状态。4.必要时腹腔镜检查。（四）治疗原则1.休息、半卧位、营养支持。2.在细菌培养及药敏试验结果未报告前，选用广谱抗生素抗炎。待细菌培养结果报告后更有针对性选用抗生素。宫颈癌宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为50～55岁。主要病理类型有宫颈鳞状细胞癌和宫颈腺癌。转移途径主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移少见。发病相关因素：性行为及分娩次数；病毒感染。一、临床分期表6-24宫颈癌的临床分期期别肿瘤癌的临床分期0期原位癌（浸润前癌）Ⅰ期癌灶局限在宫颈（包括累及宫体）Ⅰa肉眼未见癌灶,仅在显微镜下可见浸润癌Ⅰa1间质浸润深度≤3mm,宽度≤7mmⅠa2间质浸润深度＞3mm至5mm,宽度≤7mmⅠb肉眼可见癌灶局限于宫颈,或显微镜下可见病变＞Ⅰa2Ⅰb1肉眼可见癌灶最大直径≤4cmⅠb2肉眼可见癌灶最大直径＞4cmⅡ期癌灶已超出宫颈,但未达盆壁,癌累及阴道,但未达阴道下1/3Ⅱa无宫旁浸润Ⅱb有宫旁浸润Ⅲ期癌肿扩散盆壁和（或）累及阴道下1/3,导致肾盂积水或无功能肾Ⅲa癌累及阴道下1/3,但未达盆腔Ⅲb癌已达盆壁,或有肾盂积水或无功能肾Ⅳa癌播散超出真骨盆或癌浸润膀黏膜或直肠黏膜Ⅳb远处转移二、临床表现早期常无症状和明显体征，病变发展后可出现以下症状和体征。1.症状（1）阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。（2）阴道排液：患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米时状，有腥臭。晚期大量脓性或米汤样恶臭白带。（3）晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等；严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水。末期，患者出现恶病质。2.体征镜下早浸癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶。随着宫颈浸润癌的生长发展，外生型见宫颈赘生物向外生长，呈息肉状或乳头状突起，继而向阴道突起形成菜花状赘生物，触之易出血。内生型则见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状。晚期由于癌组织坏死脱落，形成凹陷性溃疡。坏死组织，恶臭。有时浸润达盆壁，形成冰冻骨盆。三、进一步检查1.细胞学检查①宫颈刮片巴氏涂片；②TCT。2.碘试验。3.阴道镜检查。4.宫颈和宫颈管活检。5.宫颈锥切术。四、鉴别诊断1.宫颈良性病变宫颈糜烂、息肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等。2.宫颈良性肿瘤宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤。3.宫颈恶性肿瘤原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移性癌等。五、治疗应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。1．手术治疗适应证Ⅰ期、Ⅱ早期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证。2．放射治疗适应证Ⅱ期晚期、Ⅲ、Ⅳ期患者；不能耐受手术患者。3．手术及放射综合治疗适用于宫颈较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术。或术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，放疗作为术后的补充治疗。4．化疗主要用于晚期或复发转移的患者。常用的有效药物有顺铂、卡铂、环磷酰胺等，以顺铂疗效较好。一般采用联合化疗。【必备例题】女性，34岁，性交出血7个月，加重1个月就诊。患者平素月经正常，近7个月性交容易出血，自认为与宫内避孕环有关。未予以重视及诊治。近1个月性交出血频繁，G2P2，均足月顺产。3年前放置避孕环时妇科检查正常，此后未再进行过妇科检查。妇科检查：外阴(-)，阴道少许血迹，宫颈前唇有一菜花样赘生物，直径2cm，质脆易出血，子宫前位，正常大小，双侧宫旁组织未及增厚(双合诊及三合诊检查)。解析：（一）初步诊断及诊断依据诊断官颈鳞状细胞癌ⅠB1期；诊断依据：1.宫颈鳞状细胞癌ⅠB1期：性交易出血已7个月。妇科检查见宫颈前唇有一菜花样赘生物，质脆易出血。赘生物直径2cm，局限于子宫颈，符合宫颈鳞状细胞癌ⅠB1期的诊断。2.宫内节育器：患者有放置官内节育器的病史。（二）鉴别诊断妇科检查见宫颈前唇有一菜花样赘生物，应除外宫颈尖锐湿疣。尖锐湿疣质硬，不脆。确诊须依靠活组织病理诊断。（三）进一步检查宫颈刮片细胞学检查；2.阴道镜下取宫颈病变活组织，进行病理检查；3.术前常规化验及检查：如B型超声(包括生殖系统及泌尿系统)。4.必要时行静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查进一步了解病变程度。（四）治疗原则进行根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，可保留双侧卵巢。子宫肌瘤子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30～50岁妇女。至少有20％的育龄妇女有子宫肌瘤。(一)分类1．按肌瘤生长部位分类分为宫体肌瘤(占90％)和宫颈肌瘤(占10％)。2．按肌瘤与子宫肌壁的关系分类：分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤。(二)肌瘤变性肌瘤失去原有的典型结构。常见的变性有：玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变、钙化。(三)临床表现1．症状多无明显症状，仅在体检时偶然发现。常见症状有：(1)经量增多及经期延长。(2)下腹包块。(3)白带增多。(4)压迫症状：压迫膀胱引起尿频、尿急；排尿困难、尿潴留。(5)其他：常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。可引起不孕或流产。2．体征大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇科检查子宫增大，表面不规则，单个或多个结节状突起。。（四）、诊断依据根据病史及体征，诊断多无困难。个别患者诊断困难，可采用B型超声检查、官腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影等协助诊断。（五）、鉴别诊断1.妊娠子宫妊娠有停经史，早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血hCG测定、B超检查多可明确。2.卵巢肿瘤多无月经改变，肿物位于子宫一侧，借助B超检查、腹腔镜等检查多可明确。3.子宫腺肌病可表现为月经增多，子宫增大，但常有继发性渐进性痛经史，子宫多均匀增大，很少超过3个月妊娠大小，质硬有压痛。B超检查有助于诊断，病理检查可明确。4.子宫恶性肿瘤（1）子宫肉瘤好发于老年妇女，生长迅速，活组织检查有助于鉴别。（2）子宫内膜癌好发于老年妇女，主要表现为绝经后阴道流血，子宫呈均匀增大或正常，质软。分段诊刮有助于鉴别。（3）宫颈癌有不规则阴道流血，接触性出血等表现。可借助B超检查，宫颈细胞来源：金樟教育集团医考事业部