2018临床医师实践技能知识考点(七十五)

核或胸膜结核感染血源性播散，少见的心包受累是远隔的泌尿系统结核、骨结核血行播散而致。结核性心包炎早期为纤维素性和血性心包炎，继以心包积液，随后心包肥厚，可转为亚急性期或慢性期，部分发展为心包缩窄。一、症状1．心前区疼痛为尖锐性，与呼吸运动有关，常因咳嗽、变换体位或吞咽而加重，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛区及上腹部。2．呼吸困难严重时患者呈端坐呼吸，呼吸浅速，面色苍白，可有发绀。3．干咳及吞咽困难因心包积液压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。4．常有低热，伴心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等。5．心包积液液体迅速增多可引起心脏压塞，出现心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升，产生急性循环衰竭、休克等；如心包积液积聚较慢可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。6．其他常伴浆膜腔积液，如胸水、腹水等。7．心包缩窄多于急性心包炎后1年内形成，少数可长达数年。常见症状为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛。二、体征1．胸骨左缘第3、4肋间可闻心包摩擦音，为双相性，坐位时、身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更容易听到。2．心包积液时，心脏叩诊浊音界向两侧增大，心尖搏动弱，心音低而遥远，大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音，称心包积液征(Ewart征)。3．少数患者在胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音。4．心包有大量渗液时脉压变小。5．有心脏压塞时，出现颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿及奇脉等。6．有心包缩窄时，可见颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快，可见Kussmaul征(静脉压增高，吸气时颈静脉更明显扩张)。三、实验室及其他检查1．一般检查有淋巴细胞计数增加、血沉增快等，结核菌素试验阳性。少数合并肺结核患者痰涂片检出抗酸杆菌。2．心脏X线检查心包积液时可见心脏阴影向两侧增大，心脏搏动减弱或消失，肺部结核病灶等。心包缩窄时示心影偏小、正常或轻度增大，左右心缘变直，主动脉弓小或难以辨认，上腔静脉常扩张，有时可见心包钙化。3．心电图表现(1)ST段弓背向下型抬高(aVR导联中ST段压低)。(2)一至数日后ST段回到基线，出现T波低平及倒置。(3)心包积液时，QRS低电压，大量积液时可见电交替。(4)除aVR和V1导联外，PR段压低。(5)心包缩窄时，心电图示QRS低电压、T波低平或倒置。4．超声心动图可见液性暗区以确定诊断，简单易行。5．磁共振显像能清晰地显示心包积液的容量和分布情况。6．心包穿刺心包穿刺的主要指征是心脏压塞和积液的生物、细胞学检查，也可经穿刺在心包腔内注入药物。7．心包镜及心包活检有助于明确病因。8．右心导管检查心包缩窄时表现肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在同一高水平，右心室收缩压轻度升高，呈舒张早期下陷及高原形曲线。四、鉴别诊断(一)急性非特异性心包炎发病前数日常有上呼吸道感染，起病多急骤，可反复发作。持续发热，胸痛剧烈，心包摩擦音明显且出现早，白细胞计数正常或增高，淋巴细胞占多数。心包积液量较少呈草黄色或血性。血培养阴性。(二)化脓性心包炎常有原发感染病灶，可伴明显败血症表现。有高热，常有胸痛及心包摩擦音，白细胞计数明显增高，中性粒细胞占多数。心包积液量较多呈脓性，能找到化脓性细菌。血培养可阳性。(三)肿瘤性心包炎转移性肿瘤多见，并可见于淋巴瘤及白血病。常无发热，少有胸痛，常无心包摩擦音，白细胞计数正常或轻度增高，中性粒细胞占多数。心包积液大量，多为血性，淋巴细胞较多，无细菌。血培养阴性。(四)心脏损伤后综合征有手术、心肌梗死、心脏创伤等心脏损伤史，可反复发作。常有发热，常有胸痛，少有心包摩擦音，白细胞计数正常或轻度增高，中性粒细胞占多数，心包积液中量，常为浆液性，淋巴细胞较多，无细菌。血培养阴性。(五)心包缩窄时需与肝硬化、充血性心力衰竭及结核性腹膜炎相鉴别。五、诊断心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断，结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活体组织检查等对病因学作出诊断。六、治疗抗结核治疗，如出现心脏压塞综合征，应行心包穿刺缓解症状，心包缩窄时应早期施行心包切除术，通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药1年。【必备例题】患者女性，72岁，低热、乏力伴双下肢水肿8个月，加重伴声音嘶哑、心前区疼痛10天。患者8个月前无诱因出现低热，体温波动在37.5～38.0℃，伴乏力，双下肢浮肿。自服抗生素及利尿片症状稍缓解。10天前患者出现声音嘶哑，上腹部闷胀，活动后喘、憋，时感心前区尖锐性疼痛。患者自本次发病以来，睡眠欠佳，大、小便正常。既往糖尿病15年，未规律监测血糖及应用降糖药物。患者伴多饮、体重明显下降。否认高血压病史，否认肝炎等传染病史，无烟酒嗜好。查体：T37．8℃P98次/分R23次/分BP139/68mmHg，意识清晰，消瘦，半卧位，可见颈静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺不大，未触及肿块。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界向两侧增大，HR98次／分，律齐，心音遥远，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝肋下3cm，质软，无压痛，脾未及，移动性浊音阴性。双下肢指凹性水肿明显。辅助检查：超声心动图示：中等量心包积液。心脏X线检查：双侧心缘变直，部分心包钙化。解析：（一）诊断及诊断依据诊断：结核性心包炎、中量心包积液、2型糖尿病。其诊断依据是：结核性心包炎：1．老年女性，慢性病程，急性发作，存在基础疾病糖尿病且治疗不理想。2．存在低热、乏力，心前区锐性疼痛等结核感染证据。3.心脏X线检查见心包钙化。心包积液：1.患者存在喘憋，声音嘶哑，上腹部闷胀，双下肢浮肿、肝大质软等心脏临近结构受压及舒张功能障碍。2.心界向两侧扩大，心音遥远，存在心包积液的间接证据。3.超声心动图示中等量心包积液，为心包积液的客观证据。2型糖尿病：患者既往2型糖尿病病史明确，且存在多饮、消瘦等症状，诊断成立。（二）鉴别诊断1．慢性肺源性心脏病：可出现右心衰竭及双下肢水肿，但该患者无慢性咳嗽、咳痰等呼吸道病史。2．肿瘤性心包炎：一般无发热，胸痛亦不明显。3．3．慢性肾功能不全：可表现为眼睑水肿，但该患者双下肢水肿明显，且存在明显心包积液，可咨鉴别。（三）进一步检查1．血常规、血沉，电解质、尿常规及肾功能检查、结核菌素试验等。2．乙肝五项、肝功全套，痰涂片检抗酸杆菌，心包穿刺积液检查。3．磁共振显像除外肿瘤等占位性病变。心电图除外急性心肌梗死。4．必要时行心包镜及心包活检，必要时右心导管检查。（四）治疗原则1.一般治疗:控制入量，吸氧、休息等。2抗结核药物治疗，心包缩窄时应早期施行心包切除术。3如出现心脏压塞综合征，应行心包穿刺缓解症状。休克一、概念休克是由于各种原因导致循环系统功能不全，有效循环血容量减少和组织微循环灌注不足，不能满足供氧和代谢需要所引起的急性临床综合征。休克的临床表现为血压下降、神志迟钝、颜面苍白、四肢湿冷、尿量减少等。二、分类及临床表现（一）分类1．感染性休克(脓毒性休克)各种细菌感染性疾病，如急性腹膜炎、胆道感染、呼吸道感染、泌尿系感染均可引起。2．失血性休克属于低容量性休克，多见于大血管破裂；腹部创伤引起的肝、脾破裂；胃十二指肠溃疡或食管、胃底曲张静脉破裂出血等。3．心源性休克急性心肌梗死、严重急性心肌炎等。4．过敏性休克多由致敏药物引起，如青霉素过敏、造影剂过敏等。来源：金樟教育集团医考事业部