2018临床医师实践技能知识考点(十一)

．慢性腹泻(1)起病及病程：起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或肠功能紊乱等。(2)腹泻次数及粪便性质：小肠性腹泻大便2～10次／天，大便量常多、烂或稀薄，可含脂肪，黏液少、臭；结肠性腹泻大便次数可以更多，大便量少，肉眼可见脓、血及黏液。结肠特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便；小肠病变渗出物及血均匀地与粪便混在一起，除非有大量渗出或蠕动过快，一般无肉眼脓血，需显微镜检查发现；单纯肠运动功能异常性腹泻的粪便不带渗出物和血，如肠易激综合征，甲状腺功能亢进症。(3)腹泻与腹痛的关系：小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。(4)缓解与加重的因素：禁食后腹泻停止或显著减轻见于渗透性腹泻；禁食后腹泻仍然持续存在见于分泌性腹泻。(5)伴随症状和体征：①伴发热者可见于肠结核、肠道恶性肿瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期等。②伴里急后重者见于直肠病变为主者，如直肠炎症或直肠肿瘤等。③伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如肠结核及吸收不良综合征或晚期胃肠道恶性肿瘤。④伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病等。⑤伴关节痛或肿胀者见于克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核等。【例题】男性，22岁，间断腹泻伴脓血便3个月就诊。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有不洁饮食、精神紧张等(2)根据主诉询问：起病及病程：如起病缓慢，病程较长等。腹泻次数、量及粪便性状：如每天几次，大便量多少，烂或稀薄或水样，肉眼脓血的量等。(3)伴随症状询问：有无腹痛，有无发热、胸痛，腹泻与腹痛的关系，便后腹痛缓解情况等。(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、粪隐血、粪培养、血常规、结肠镜等）。(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物（如抗生素药物）、症状有无变化。(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：如有无类似发作，有无细菌性痢疾、阿米巴肠炎等病史。有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等。有无长期疫区居住史；有无烟酒嗜好。有无肿瘤等遗传家族史。【名师提示】1.内分泌及代谢障碍疾病如甲状腺功能亢进、神经功能紊乱如肠易激综合征也可出现腹泻。提到腹泻时要补充追问既往有无类似发作，有无细菌性痢疾、阿米巴肠炎等病史。便秘便秘是指大便次数减少，一般每周少于3次，粪便干结，排便困难。一、时间分类1.急性便秘可有原发性疾病的临床表现，患者多有腹胀、腹痛，甚至恶心、呕吐，多见于各种原因的肠梗阻；2.慢性便秘多无特殊表现，部分病人诉食欲减退、口苦、腹胀、下腹不适或有头痛、头晕、疲乏等神经功能症状，但一般不重。排出粪便坚硬，排便时可出现左腹部或下腹痉挛性疼痛与下坠感，常可在左下腹触及痉挛的乙状结肠。排便困难严重者可因肛裂及痔加重而有便血，患者亦可因此焦虑、紧张，上述神经功能不全症状亦加重。慢性习惯性便秘多发生于中老年人，尤其是经产妇女，可能与腹肌、肠肌与盆肌的张力降低有关。二、病因分类1.原发性便秘：进食量少或食物缺乏纤维素，工作紧张、生活节奏过快、老年体弱，活动过少等。2.继发性便秘：排便疼痛造成惧怕排便，如痔疮、肛裂，各种原因的肠梗阻、肠粘连。还包括应用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、神经阻滞药、镇静剂、抗抑郁药等使肠肌松弛引起便秘。【例题】男，22岁，腹胀、排便不畅3年就诊。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有工作压力、精神紧张等因素存在。(2)根据主诉询问：便秘的起病与病程、间歇或持续发作。询问病人大便的性状、排便量、频度、排便是否费力，以确定是否便秘。腹胀的程度，频率及出现时间等，有无诱发缓解因素（如体位、饮食、情绪等）。(3)伴随症状询问：有无呕吐、腹痛、腹泻、发热、胸痛等。(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、腹部CT、肠镜或钡剂灌肠检查等）。(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物（如抑制胃酸分泌药物）、症状有无变化。(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：如既往有无类似发作，有无肠易激综合征等，有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等。饮酒、吸烟的具体情况(时间、量)，职业史，家族中是否存在类似患者，有无肿瘤等遗传家族史。【名师提示】1.提到便秘时要追问便秘的程度及与情绪、压力的关系。2.便秘伴呕吐、腹胀、肠绞痛等，可能为各种原因引起的肠梗阻。腹泻伴腹部包块者应注意结肠肿瘤、肠结核及Crohn病；便秘与腹泻交替者应注意溃疡性结肠炎、肠易激综合征。十二、黄疸黄疸是指血清中的胆红素升高而引起皮肤及巩膜黄染的症状和体征。正常血胆红素最高为17．1μmol/L(1．0mg/dl)，其中结合胆红素3．42μmol/L(0．2mg/dl)，非结合胆红素13．68μmol/L(0．8mg/dl)。若血胆红素在17．1～34．2μmol/L(1．0～2．0mg/dl)，虽然已较正常为高，但临床上不易察觉，未发现有黄疸现象，称为隐性黄疸；超过34．2μmol/L(2．0mg/dl)，巩膜及皮肤出现黄疸，称为显性黄疸。黄疸的传统分类为溶血性、肝细胞性、梗阻性黄疸三类。现代分类以非结合型胆红素增高为主的黄疸(包括溶血性黄疸、先天性非溶血性黄疸、肝炎后高胆红素血症)和以结合型胆红素增高(包括肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸)为主的黄疸两类。只有血液中胆红素增加而胆酸正常，称为高胆红素血症。只有血液中胆酸增高而胆红素正常，称为胆汁淤积。若血液中两者都增高，则称为胆汁淤积性黄疸。(二)分类表2-9。表2-9黄疸的分类及临床表现分类临床表现溶血性黄疸皮肤呈浅黄或金黄色肝细胞性黄疸尿色加深，粪色浅黄胆汁淤积性黄疸持续时间较长者皮肤呈黄绿色、深绿色或绿褐色。溶血性黄疸可排出酱油色尿，粪便颜色亦加深。伴随症状肝区隐痛或胀痛，常提示病毒性肝炎；胆汁淤积性黄疸常有明显的皮肤瘙痒；胆汁淤积性黄疸时尿如浓茶，粪便浅灰或陶土色；皮肤颜色主要由黄疸的种类与持续时间来决定。【例题1】女性，60岁，巩膜及皮肤进行性黄染2周伴陶土色大便1周。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否存在发病诱因(饮食、手术、感染等)，有无肝炎接触史、药来源：金樟教育集团医考事业部