2018临床医师实践技能知识考点(九十三)

查体：T38．6℃，P90次／分，R22次／分，BP135／75mmHg。意识清晰，查体合作，头、颈、心、肺未见异常。腹稍膨隆，腹式呼吸减弱，脐周可见皮肤挫伤痕迹，全腹压痛，腹中部最明显，腹肌稍紧张，反跳痛明显，肝浊音界正常存在，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音消失。神经系统检查未见明显异常。辅助检查：血常规示WBC14.2×109／L，Hb125g／L，腹部平片：膈下未见明显游离气体；腹部B超检查示肠间隙增宽。进行腹腔穿刺时发现少量淡黄色混浊液体。解析：（一）诊断及诊断依据诊断：肠管(小肠)破裂。诊断依据：1.青年男性，主要表现明确腹中部直接外伤史后出现腹痛，6小时后进行性加重并伴腹胀，可能与肠内容溢出后导致腹膜炎有关。2.查体示体温高于正常，血压正常，脐周损伤痕迹较重，伴明显腹膜刺激征及可疑移动性浊音，提示空腔脏器损害，脐周损伤部位最可能为小肠。3.辅助检查示白细胞高于正常，腹部B超检查示肠间隙增宽，腹腔穿刺抽出少量淡黄色混浊液体，外观类似小肠液。（二）鉴别诊断1.外伤所致其他腹内空腔脏器破裂：可出现发热、腹膜刺激征等表现，如胃、结肠破裂等，需进一步完善腹部CT等检查明确诊断。2.外伤所致腹腔内实质脏器破裂：可出现腹痛、腹膜刺激征等，如肝、脾破裂等，但患者血压正常，无明确失血证据，以腹膜刺激征为主，不符合实质脏器损伤特点。可进一步完善腹部CT明确病情。3.单纯腹壁损伤：患者存在脐周损伤痕迹，不能排除该诊断，但患者腹膜刺激征明显且腹部B超、腹腔穿刺均有异常，故可排除该诊断。（三）进一步检查1.完善血生化、心电图等常规检查，了解目前机体状态。2.再次进行诊断性腹腔穿刺，作穿刺液常规检查和镜检。2.必要时可行腹腔灌洗检查。（四）治疗原则1.休息及对症支持治疗，合理使用抗生素。2.开腹探查，明确诊断并及时处理。3.依据肠管损伤状况，进行破裂肠管壁缝合或肠段切除吻合术。第四节泌尿系统（含男性生殖系统）急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(简称急性肾炎)是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，病人出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。以下主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。(一)病因和发病机制本病常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为A组12型等)感染所致，常见于上呼吸道感染(常为扁桃体炎)、猩红热、皮肤感染(多见脓疱疮)等链球菌感染后。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起，链球菌的致病抗原(至今未明)，通过循环免疫复合物或原位免疫复合物形成，诱发免疫炎症反应导致肾脏病变。(二)临床表现多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1～3周起病。本病起病较急，病情轻重不一。预后大多良好，常可在数月内临床自愈。本病典型者具有以下表现：1．尿异常几乎全部病人均有肾小球源性血尿，约40%病人可有肉眼血尿，常为起病首发症状和病人就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数病人(20%病人)可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。此外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并常有颗粒管型和红细胞管型等。2．水肿80%以上病人有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。3．高血压约80%病人出现一过性轻、中度高血压，常与水钠潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数病人可出现严重高血压、甚至高血压脑病。4．肾功能异常起病早期可因肾小球滤过率下降、水钠潴留而尿量减少，少数病人甚至少尿。仅有极少数病人可表现为急性肾衰竭，易与急进性肾炎相混淆。5．免疫学检查异常起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，对提示本病意义很大。血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染。三、诊断于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清补体C3下降，病情于发病8周内可逐渐减轻至完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。四、检查1．肾脏相关检查尿红细胞位相：鉴别血尿来源，24小时尿蛋白定量；血肌酐和24小时肌酐清除率：评价肾功能。2．免疫学检查ASO：有无链球菌感染史；C3。3.若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者应及时作肾活检，以明确诊断五、鉴别诊断(一)以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病1．其他病原感染后急性肾炎。许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。目前较常见于多种病毒感染极期或感染后3～5天，病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，肾功能一般正常，临床过程自限。2．系膜毛细血管性肾炎。临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。50%～70%病人有持续性低补体血症，8周内不恢复。3．系膜增生性肾炎(IgA及非IgA肾病)。病人清C3正常，病情无自愈倾向。IgA肾病病人疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分病人血清IgA升高。(二)急进性肾小球肾炎除急性肾炎综合征外，常早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化为特征。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时作肾活检以明确诊断。(三)全身系统性疾病肾脏受累系统性红斑狼疮性肾炎及过敏性紫癜性肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但多伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。肾活检可以明确诊断、指导治疗。肾活检的临床指征为：①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者。②病程超过2个月而无好转趋势者。③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。六、治疗本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜应用激素及细胞毒类药物。(一)一般治疗急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐(每日3g以下)饮食。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。氮质血症时应限制蛋白质摄入，以优质动物蛋白为主。(二)治疗感染灶以往主张病初注射青霉素10～14天，但其必要性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后应考虑作扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。(三)对症治疗包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。通常利尿治疗有效。利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。(四)透析治疗少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时透析以帮助病人度过急性期。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。【必备例题】男性，20岁，因“双下肢水肿25天”入院。患者25天前出现双下肢水肿，尿液呈茶色，查尿蛋白+++，尿RBC满视野／HP，为进一步诊治收入院。本次发病前1周有发热、咽痛病史。否认其他疾病病史。家族史阴性。查体：T36.7°C,P105次／分，R18次/分,BP155／93mmHg，意识清晰，一般情况可，心肺腹部查体未见明显异常，移动性浊音(-)，双下肢轻度可凹性水肿。神经系统检查未见明显异常。辅助检查：血常规示WBC8．1×109／L，Hb126g／L，Plt215×109／L，ESR8mm／1hr。尿液检查：蛋白++++，尿RBC满视野。免疫球蛋白：IgG2．34／L降低，IgA、IgM正常，ASO增高，C30．31g／L明显降低。解析：（一）诊断及诊断依据诊断：急性肾小球肾炎诊断依据：青少年男性，急性起病，上呼吸道感染1周后出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等表现。查体示双下肢轻度可凹性水肿，辅助检查示血ASO增高，C3下降，考虑链球菌感染后急性肾炎可能性大。（二）鉴别诊断1.其他病原感染后急性肾炎：如病毒感染后急性肾炎。但此类疾病多数临床表现较轻，不伴血清补体降低及ASO增高，肾功能一般正常，可进一步完善病原学检查。2.系膜毛细血管性肾炎：可表现急性肾炎综合征，但经常伴肾病综合征，无自愈倾向。超过一半患者有持续性低补体血症，8周内C3不会恢复至正常，与链球菌感染所致急性肾来源：金樟教育集团医考事业部