2018临床医师实践技能知识考点(三十)

十七、腹腔穿刺术(一)适应证1．诊断未明的腹部损伤、腹腔积液，可作诊断性穿刺。2．大量腹腔积液致腹部胀痛或呼吸困难时，可穿刺放液以缓解症状。3．某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。(二)术前准备1．了解、熟悉患者病情。2．与患者及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。3．术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。4．器械准备腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。5．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。(三)操作步骤1．根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位，并尽量使患者舒适，以便能耐受较长手术时间。2．选择适宜的穿刺点①左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外1／3交点处，不易损伤腹壁动脉；②侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；③脐与耻骨联合连线的中点上方1．0cm，稍偏左或偏右1．0～1．5cm处，无重要器官且易愈合；④少数积液或包裹性积液，可在B超引导下定位穿刺。3．戴无菌手套，穿刺部位常规消毒及盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。4．术者用左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，然后倾斜45°～60°进1～2cm后再垂直刺于腹膜层，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放入试管中送检。作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射针及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并在针座接一橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。主要放液不宜过多过陕，肝硬化患者一般一次不宜超过3000ml。(四)术后处理1．术后嘱患者平卧休息1～2h，避免朝穿刺侧卧位。测血压并观察病情有无变化。2．根据临床需要填写检验单，分送标本。3．清洁器械及操作场所。4．做好穿刺记录。【名师提示】1.穿刺部位选择以下部位：左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外1／3交点处，因此处不易损伤腹壁动脉；侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；脐与耻骨联合连线的中点上方1．0cm，稍偏左或偏右1．0～1．5cm处，此处无重要器官且易愈合；少数积液或包裹性积液，可在B超引导下定位穿刺。2.患者大量腹水，腹压较高时，可先将穿刺针倾斜45°～60°刺入，进针1～2cm后再垂直刺于腹膜层，以防腹水泄露。若有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。3.作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射针及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并在针座接一橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。注意放液不宜过多过快，肝硬化患者一般1次放液不宜超过3000ml。十八、腰椎穿刺术(一)适应证1．腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。2．用于鞘内注射药物。3．测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。(二)禁忌证1．可疑颅高压、脑疝。2．可疑颅内占位病变。3．休克等危重患者。4．穿刺部位有炎症。(三)术前准备1．了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。2．与患者及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。3．器械准备腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。(四)操作步骤1．体位患者侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使患者躯干呈弓形。2．确定穿刺点双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第3～4腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙,图4-9。图4-9腰椎穿刺点3．戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4．术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺入。成人进针深度约4～6cm，儿童则为2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。5．测量脑脊液压力放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH2O，或40～50滴／min。Queckenstedt试验：是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。．撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。7．插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布固定。(五)术后处理【名师提示】1．正常侧卧位脑脊液压力为70～180mm水柱，或40～50滴/min。2.压颈试验：是了解蛛网膜下腔是否阻塞的一个试验。是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，表示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。3．穿刺损伤出血在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡，脑脊液离心后清亮不黄，蛛网膜下腔出血脑脊液与血均匀一致。十九、骨髓穿刺术（一）适应证1．各种白血病的诊断、治疗效果观察。2．多种血液病的诊断，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等。（二）禁忌证：血友病。（三）术前准备1．了解、熟悉患者病情。2．与患者及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。3．器械准备骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。（四）操作方法1．选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后1～2cm的髂嵴上；②髂后上棘穿刺点：位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置；④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。2．体位胸骨和髂前上棘为穿刺点时，患者取仰卧位；棘突为穿刺点时患者取坐位或侧卧位；髂后上棘为穿刺点时患者取侧卧位。3．术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用2％利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。4．将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约1．0cm，髂骨穿刺约1．5cm)。术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成30°～40°角)。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。来源：金樟教育集团医考事业部