环境与理化因素损伤

济宁医学院附属金乡医院急诊科第十一章环境及理化因素损伤淹溺中暑冻伤及冻僵烧烫伤电击伤动物咬伤第一节淹溺浸渍综合征（immersionsyndrome）机体突然接触比体温低5℃的液体时可导致心律失常，晕厥，进而导致继发性淹溺。呼吸、心脏骤停是导致淹溺者死亡的原因。一、概念淹溺是我国人群意外伤害致死第3位死因发病机制•干性淹溺淡水淹溺•湿性淹溺海水淹溺发病机制-干性淹溺•人入水后，因受强烈刺激（惊慌、恐惧、骤然寒冷等），引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏。（图1）•所有溺死者中约10%—40%可能为干性淹溺（尸检发现溺死者中仅约10%吸入相当量的水）•（一）临床表现根据溺水时间长短，淹溺可分为以下三种程度：轻度淹溺落水片刻，吸入或吞入少量液体，有反射性呼吸暂停，意识清楚，血压升高，心率加快，肤色正常或稍苍白。中度淹溺溺水1~2分钟，水可经呼吸道或消化道进入体内，由于反射依然存在，引起剧烈呛咳呕吐，可出现意识模糊、烦躁不安，呼吸不规则或表浅，血压下降，心率减慢，反射减弱。重度淹溺溺水3~4分钟，昏迷，面色青紫或苍白、肿胀，眼球突出，四肢厥冷，血压测不到，口腔及鼻腔充满血性泡沫，可有抽搐；呼吸、心搏微弱或停止；胃扩张，上腹膨隆。现场处理淹溺复苏主要包括1、脱离淹溺环境；2、清理呼吸道；3、心肺复苏。注意：溺水者被救上岸达到安全环境后，首先要做出状态判断，进行针对性处置。1、对于被救起时尚有呼吸心跳者，仅需要将之至于复苏体位进行观察，并拨打急救电话；2、对于意识丧失、呼吸停止，但是还存在心跳者，只需要进行人工呼吸帮助恢复肺通气和换气。3、对于呼吸心跳停都停止的溺水者，高效的心肺复苏术是唯一有效的急救方法。倒水？1、倒水不仅没有必要，还耽误恢复通气和心肺复苏的宝贵时间；溺水损害的核心问题是窒息缺氧，急救的关键是在第一时间恢复通气，这需要争分夺秒；2、也是更重要的，倒水操作增加呕吐物吸入，增加二次窒息的风险。虽然溺水通常不会有大量水被吸入，但是溺水者往往会吞下大量水。通常的倒水操作倒出的并非呼吸道内的水分，而是胃内的水。•特别注意：由于溺水导致的心脏骤停主要原因是缺氧，因此溺水急救的心肺复苏遵循传统的气道-呼吸-循环（ABC）顺序，而不是针对一般心跳骤停的循环-气道-呼吸（CAB）模式。第二节中暑中暑的致病因素病因高温环境作业室温＞32℃、湿度＞60％、通风不良的环境中长时间或强体力劳动中暑的易发因素病因产热增加：发热、甲亢散热障碍：肥胖、紧身不透风汗腺功能障碍：其他：年老、体弱、精神紧张高温发生火灾,某部官兵救火中暑运动员中暑沙漠探险者被困1人中暑身亡炎热夏天户外活动中暑人体适宜温度20～25℃，相对湿度为40%～60%产热与散热处于相对平衡，体温维持37℃散热方式（一）分类先兆中暑轻症中暑重症中暑按表现不同可分为三型：1热痉挛（heatcramp）2热衰竭（heatexhaustion）3热射病（heatstroke）二、临床特点临床表现1.先兆中暑非特异性身体不适表现：头晕、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调。体温正常或升高，不超过37.5℃。离开高温环境，休息及适当补充盐、水，短时间可恢复正常临床表现2.轻症中暑除先兆中暑症状加重外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏细速、皮肤灼热、胸闷、体温升高至38.5℃以上早期周围循环衰竭的表现—面色苍白、皮肤四肢湿冷、血压下降、脉率增快及时有效处理，数小时内可恢复正常3.重症中暑除轻症中暑的表现外，常伴有晕厥、昏迷、痉挛、高热。一日内不能恢复者。分为三型⑴热痉挛⑵热衰竭⑶热射病（日射病）临床表现临床表现—热痉挛严重的肌肉痉挛伴收缩痛好发部位：腓肠肌、腹直肌、肠道平滑肌、膈肌发作特点：对称性、痉挛性、阵发性高温强体力劳动后、多见于青壮年低钠、低氯血症、肌酸尿症脱水征象、重者出现循环衰竭多见于老年人、儿童、未能适应高温环境者低钠、低钾血症临床表现—热衰竭急救原则与处理方法（一）先兆中暑与轻症中暑1.立即撤离高温环境，在阴凉处安静休息2.降温物理降温：冰袋冷敷或酒精擦浴等，饮用清凉含盐饮料药物降温：藿香正气水、仁丹；风油精擦太阳穴、合谷穴；静滴葡萄糖生理盐水1000-2000ml3.疑有呼吸循环衰竭倾向时，按重症中暑救治急救原则与处理方法（二）重症中暑•1.热痉挛：主要为补充氯化钠，静脉滴注5%葡萄糖盐水或生理盐水1000~2000ml。•2.热衰竭：及时补足血容量，预防血压下降。可用5%葡萄糖盐水或生理盐水静脉滴注，适当补充血浆。必要时监测中心静脉压指导补液3.热射病：致命性急症⑴撤离高温环境、转移到通风良好的低温环境⑵吸氧⑶生命体征监测⑷降温：在一小时内使直肠温度降至38.5℃。体外降温、体内降温、药物降温冰GNS1-2000ML地塞米松人工冬眠氯丙嗪、异丙嗪8mg哌替啶25mg血压过低不用氯丙嗪，体温降至肛温38°C终止降温⑸补液、补充电解质、纠正酸中毒、必要时用升压药、纳洛酮、醒脑静、胞磷胆碱急救原则与处理方法（二）重症中暑3.热射病：致命性急症⑹防治脑水肿和抽搐⑺综合与对症治疗：保持呼吸道通畅。昏迷或呼吸衰竭者行气管插管，呼吸机辅助通气。及时发现心、肝、肾功能不全。控制心律失常。防止上消化道出血。预防感染冻伤及冻僵第三节手部冻伤耳部冻伤非冻结性冻伤结性冻伤局部冻结性冻伤冻僵（一）冻僵迅速恢复中心体温：将冻伤者移入温暖环境，脱掉衣服、鞋袜，采取全身保暖措施。给盖棉毛毯，用热水袋（注意不要直接放在皮肤上，以防烫伤）放腋下及腹股沟，用电毯包裹躯体，采用红外线和短波透热等，也可将冻僵者浸入37~39℃温浴，至肛温升至34℃并有规则的呼吸和心跳。对严重冻僵者，可采用中心复温法，包括体外循环血液加温、气道复温、腹膜透析、透热疗法等处理（二）冻结性冻伤治疗原则①迅速脱离寒冷环境；②保暖，尽早快速复温；③局部涂敷冻伤膏；④改善局部微循环；⑤可内服活血化瘀等类药物；⑥抗休克；⑦预防感染；⑧Ⅱ、Ⅲ度冻伤未能分清者按Ⅲ度冻伤治疗；⑨减少伤残，最大限度的保留尚有存活能力的肢体功能。快速复温伤员脱离寒冷环境后，立即进行温水快速复温，水温应控制在37~39℃，水温超过39℃并不会使复温时间缩短，相反会使患者疼痛加剧，影响复温效果；水温超过42℃时会造成额外损伤。改善局部微循环Ⅲ度冻伤初期可应用低分子右旋糖酐，静脉滴注，每日500~1000ml，维持7~10天，以降低血液黏稠度，改善微循环。局部处理①局部用药；②水疱处理；③感染创面和坏死痂皮处理；④及时清除坏死痂皮。预防感染（三）非冻结性冻伤冻疮脱离寒冷潮湿环境，每日用42℃温水浸泡，每次20分钟，如有破溃感染者可在局部涂冻疮膏。局部用药应涂厚，每日数次温敷创面。根据创面情况每日换药，无菌纱布包扎。烧烫伤第五节烧烫伤（burn）指各种热源、光电、放射线等因素所致的人体组织损伤，本质是蛋白质变性。热源包括：热水、热液、热蒸汽、热固体或火焰等。烧烫伤是常见的急诊意外损伤，轻微的烧烫伤一般预后良好，大面积烧伤者，病情危重，需紧急救治。在众多原因所致的烧伤中，以热力烧伤多见，占85%～90%。在日常生活中烧烫伤主要是因热水、热汤、热油、热粥、炉火、电熨斗、蒸汽、爆竹、强碱、强酸等造成。一、概念•烧伤程度判断••I度红，II度泡，III度皮肤全死掉。••浅II是大泡，深II是小泡。Ⅰ度烫伤造成皮肤变红，有刺痛感觉I度烧伤--仅伤及表皮浅层浅Ⅱ度烧烫伤浅II度烧伤--伤及真皮浅层深Ⅱ度烧烫伤深II度烧伤—伤及真皮深层Ⅲ度烧烫伤III度烧伤—伤及全皮肤,甚至达到皮下,肌肉和骨骼现场救护急救措施:（1）冲：将烧烫伤(Burn)的部位用流动的自来水冲洗，直到冷却局部并减轻疼痛或者用冷毛巾敷在伤处至少10分钟。不可把冰块直接放在伤口上，以免使皮肤组织受伤。一般的自來水中细菌含量很少，完全可以使用，不用担心可能发生感染。如果在没有自来水的情况下，井水、河水也可以使用。如果现场没有冷水，可用其他任何凉的无害的液体，如牛奶或罐装的饮料。轻度烧烫伤救护将伤处冲水或浸于水中，如无法浸水，可用冰湿的布，敷于伤处，直到不痛为止(10-15分钟)急救措施:（2）脱：在穿着衣服被热水、热汤烫伤时，千万不要脱下衣服，而是先直接用冷水浇在衣服上降温。充分冲洗和泡湿伤口后，在冷水中小心除去衣物，如衣服和皮肤粘在一起时，切勿撕拉强行剥去任何的衣物，以免弄破水泡，水泡表皮在烧伤(Burn)早期有保护创面的作用，能够减轻疼痛，减少渗出。只能将未粘着部分剪去，粘着的部分留在皮肤上以后处理，再用清洁纱布覆盖伤面，以防污染。有水泡时千万不要弄破。轻度烧烫伤救护除去伤处的衣物或饰品.若被黏住了,不可硬脱,可用剪刀小心剪开急救措施:（3）泡：继续浸泡于冷水中至少30分钟，此时，主要作用是缓解疼痛，而在烧伤(Burn)极早期的冲洗能够减轻烧伤(Burn)程度，十分重要。但对于烧伤面积大或年龄较小的患者，不要浸泡太久，以免体温下降过度造成休克，而延误治疗时机。但当患者意识不清或叫不醒时，就该停止浸泡赶快送医院。轻度烧烫伤救护将患处浸泡水中(若有发生颤抖现象,要立刻停止泡水)急救措施:（4）盖：使用干净的或无菌的纱布或棉质的布类轻轻覆盖于伤口，并加以固定。这样可以减少外界的污染和刺激，有助于保持创口的清洁和减轻疼痛。如没有，让小面积伤口暴露于空气中，大面积伤口用干净的床单、布单或纱布覆盖。不要弄破水疱。轻度烧烫伤救护用干净纱布轻轻盖住烧烫伤部位，如果皮肤起水泡，不要任意刺破急救措施（5）送：最好到设置有烧伤整形外科的医院求诊。第一时间打120急救电话，在急救车到来之前，检查患者的呼吸道、呼吸情况和脉搏，做好心肺复苏的急救准备，如监测呼吸次数和脉搏。轻度烧烫伤救护送医院，避免用有色药物（碘酊、龙胆紫）涂抹创面，也避免用酱油、牙膏、蜜糖涂抹伤口等土方法，以免增加伤口处理难度。电击伤第六节触电原因1、不懂安全用电常识，自行安装电器，家用电器漏电而手接触开关、灯头、插头等；2、因大风雪、火灾、地震、房屋倒塌等使高压线断后落地，10米内都有触电危险；3、在房檐下或大树下避雷雨，衣帽被雨淋更容易被雷击；4、在电线上晒湿衣物；5、救护时直接用手拉触电者等。人体触电方式•单相触电•两相触电•跨步电压触电•接触电压触电•弧光放电触电•停电设备突然来电引起的触电跨步电压触电•当电气设备发生接地故障或当线路发生一根导线断线故障，并且导线落在地面时，故障电流就会从接地体或导线落地点流入大地，并以半球形向大地流散，距电流入地点越近，电位越高，距电流入地点越远，电位越低，入地点20M以外处，地面电位近似零。如果此时有人进入这个区域，其二脚之间的电位差就是跨步电压。由跨步电压引起触电，称为跨步电压触电。•人体承受跨步电压时，电流一般是沿着人的下身，即从脚到胯部到脚流过，与大地形成通路，电流很少通过人的心脏重要器官，看起来似乎危害不大，但是，跨步电压较高时，人就会因脚抽筋而倒在地上，这不但会使作用于身体上的电压增加，还有可能改变电流通过人体的路径而经过人体的重要器官，因而大大增加了触电的危险性。电击伤电击伤电击伤击穿口（一）全身表现触电后轻者仅出现痛性肌肉收缩、惊恐、面色苍白、头痛、头晕、心悸等。二、临床特点（二）局部表现高压电击：严重烧伤常见于电流进出部位，皮肤入口灼伤比出口严重，进口与出口可能都不止一个，烧伤部位组织焦化或炭化。特点为皮肤的创面很小，而皮肤下的深度组织损伤却很广泛。低电压所致的烧伤：常见于电流进入点与流出点，伤面小，直径0.5~2cm，呈椭圆型或圆形，焦黄或灰白色，干燥，边缘整齐，与健康皮肤分界清晰，一般不伤及内脏，致残率低。闪电损伤：皮肤上出现的微红的树枝样或细条状条纹，是由电流沿着或穿过皮肤所致的Ⅰ度或Ⅱ度烧伤。二、临床特点假死•所谓假死，即触电者暂时丧失知觉，面色苍白，瞳孔放大，脉搏、呼吸停止。假死可分为三种类型：一是心跳停止，尚能呼吸；二是呼吸停止，心