骨折术后康复

1现代社会交通工具的高度发达，已使骨折成为一种常见病，也是引起肢体残废的一个重要原因。就我国目前的情况而言，骨折的病人往往重视复位的成功与否，医生往往注意固定是否稳定，而骨折治疗的第三个原则即功能训练则常常被忽视。当然复位和固定是肢体恢复功能的前提，但骨折后的康复治疗则是肢体功能得以最大程度恢复的保证。骨折固定一方面是骨折愈合的必要条件，没有足够的固定，骨折就不可能愈合；但在另一方面，外固定可以造成肢体各种组织的失用性变化，如肿胀、肌肉萎缩、关节粘连挛缩、瘢痕粘连、骨折疏松、骨痂形成缓慢、皮肤自主神经调节失衡等，从而导致肢体的残疾或者功能障碍，这些病变就是所谓的“石膏病”。可以看到这是一个矛盾的两个方面，解决方案一方面在于改进固定的方式，缩短外固定的时间，以内固定取代外固定，尽可能减少外固定的不良影响，这是临床医生所要面临的课题，也是骨折治疗发展的方向和前进的动力；另一方面则在于设计和实施有计划的、针对性强的、高效率的康复方案，以帮助病人达到尽快和尽可能地恢复肢体功能的目的，这就是康复医学所要解决的问题。骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理迄今为止，仍然没有一种万无一失的方法能够保证骨折一定愈合。骨折愈合不良分为三种情况，即骨折延迟愈合、不愈合以及畸形愈合。骨折延迟愈合延迟愈合亦称慢连接，是指骨折愈合过程受到各种因素的干扰，使愈合过程延长。•临床表现主要为骨折局部水肿、疼痛、压痛的持续存在。X线片显示骨痂出现晚而稀少，骨折线仍清晰存在，长期不能连接，但骨折端无硬化或髓腔封闭现象。•治疗骨2折延迟愈合表现为骨折愈合较慢，但仍有继续愈合的能力和可能性，若能消除不利愈合的因素，施以正确固定与功能锻炼等治疗，仍可达到愈合。骨折不愈合骨折不愈合亦骨不连接，是指骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合，此时正常修复过程已完全停止，不能形成骨性连接。•临床表现为患肢持续性疼痛、局部肿胀、压痛、不稳定、无力，并存在异常活动。X线表现为：骨折端硬化，髓腔各自封闭，骨折间隙增大；增生性骨不连时骨痂异常增多，但骨折间隙中并无骨小梁通过，萎缩性骨不连时则骨痂缺乏、稀少。骨折长期不愈合时，内固定在长期应力的作用下可以发生松动甚至断裂。•治疗骨不连必须再次手术，切除硬化骨，打通骨髓腔，修复骨缺损，并重新进行确实可靠的内固定，必要时还需加用石膏外固定。某些病例也可通过直流电或电磁场、电压效应等进行治疗。骨折畸形愈合骨折畸形愈合是指愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形，可由骨折复位不佳、固定不确切或过早拆除固定所致。对畸形较轻、功能影响不大者，可不予处理。对畸形明显、影响肢体功能者需行手法或手术矫正。可见，一旦发生愈合不良，则应视具体情况作项相应的处理，创造条件把不良愈合转化为良好愈合。骨折后的康复治疗骨折固定一方面是骨折愈合的必要条件，没有足够的固定，骨折就不可能愈合；但在另一方面，外固定可以造成肢体各种组织的失用性变化，如肿胀、肌肉萎缩、关节粘连挛缩、瘢痕粘连、骨折疏松、骨痂形成缓慢、皮肤自主神经调节失衡等，从而导致肢体的残疾3或者功能障碍，这些病变就是所谓的“石膏病”。可以看到这是一个矛盾的两个方面，解决方案一方面在于改进固定的方式，缩短外固定的时间，以内固定取代外固定，尽可能减少外固定的不良影响，这是临床医生所要面临的课题，也是骨折治疗发展的方向和前进的动力；另一方面则在于设计和实施有计划的、针对性强的、高效率的康复方案，以帮助病人达到尽快和尽可能地恢复肢体功能的目的，这就是康复医学所要解决的问题。骨折康复治疗的目的骨折康复治疗的目的是最大限度地发挥创伤后肢体的功能，实现骨折临床治疗提供的功能恢复的可能性。针对骨折临床治疗所面临的一些问题，骨折康复大体上要达到以下这些目的：•改善疼痛、水肿、挛缩等症状。•改善和维持局部以及全身的循环、代谢情况，促进受伤后局部血液、淋巴循环的恢复和再生。•促进受伤关节、邻近关节，甚至健侧关节活动度的改善和维持。•肌肉功能（肌力、收缩速度、耐久力）的改善。•训练和提高活动的持续时间和耐久力。•预防并发症的发生，如下肢筋脉栓塞、全身体力下降等。•改善心理状态，建立对疾病恢复的信心。•指导活动辅助装置的使用，如各种支具、假肢等。骨折康复治疗的原则骨折的康复治疗必须围绕功能恢复这一主题，根据不同的临床处理情况，制定相应的康复程序。当采用石膏等非手术的外固定措施时，在不影响骨折固定的前提下，应早期进行软组织的舒缩活动，防止肌肉萎缩、肌腱挛缩和骨质疏松等骨折病的发生；未经固定的关节应早期活动，以维持其正常功能；为消除肿胀、控制疼痛、减少肌肉痉挛，应注意局部4处理；在复位固定稳妥的前提下，尽早进行功能训练，以早日完满地恢复功能。当采用手术治疗并获得稳妥的固定，不需再用石膏等外固定措施时，一般在术后治疗并获得稳妥的内固定，不需要再用石膏等外固定措施时，一般在术后数天，手术疼痛有所缓解后，即应开始功能训练，手术的好处在于提供了早期锻炼的机会，避免骨折病的发生，从而最大限度地促进肢体功能的尽早恢复。也有一些骨折必须手术，但又不能获得足够稳固的内固定，术后仍需辅以外固定时，也应视具体情况尽早锻炼。可见，骨折康复治疗总的原则是在确保内外固定的同时，强调一个“早”字运动疗法运动疗法是利用人体肌肉关节的运动来达到防治疾病,促进身心功能和发展的治疗方法,也称为体育疗法(疗体)。在骨科领域运动疗法常被用作功能锻炼的同义词，从这个意义上说，它是骨折康复的基本疗法，其他康复的基本疗法，其他康复措施则起辅助及补充的作用。运动疗法是一种需要病人本身的积极参与才能进行的治疗方法，因而是一种身心并重的疗法。在我国，古老的养生素早已将运动疗法发展到了比较完善的程度，有许多渊源久远、行之有效的体操项目，如五禽戏、八段锦等，近代发展的更具医疗目的且影响甚广的有练功十八法等，传统武术中的很多项目也有强身健体的作用，如太极拳等，在民间有广泛的影响。我国现代的运动疗法一方面按照西方医学思路构建了总体的学术框架，另一方面也吸收了传统养生和武术的精华，形成了我国现代运动疗法的特色。运动疗法涉及到许多内容，运动疗法最简单的分类方法，是按照肌肉作用的程度，将之分为被动运动、助力运动和主动运动。肌力：5肌力与平时所说的力气是不同的，从上面的描述可以看出，力气的大小其实是指肌肉收缩所能对抗的阻力的大小，能够对抗的阻力越大，说明这个人的力气越大。0级——肌肉完全无收缩1级——肌肉稍有收缩，但关节无运动。2级——肌肉收缩可使关节活动，但只能使肢体在桌面上平移，而不能将之竖起来，即不能对抗引力。3级——能将肢体从桌面上竖起来，但稍加阻力就难以完成动作，即能抗引力，而不能对抗轻微的阻力。4级——可对抗引力和轻微的阻力。5级——肌肉收缩能够对抗强阻力，此为正常肌力。•肌肉的收缩作功主要有两种形式：一种在肌肉收缩时肌的长度缩短，从而产生关节的活动，但肌张力基本保持不变，此称为等张收缩。另一种是在肌肉收缩时肌力长度基本不变（肌肉收缩时肌腹稍缩短，但肌腱反而拉长，因此肌的总长度不变），但肌张力明显增高，此事无关节活动出现，称为等长收缩。在肌力功能恢复锻炼中，可以进行等张收缩练习和等长收缩练习，两者各有优缺点。等长练习动作简单，容易掌握，最常用的是在骨折后的石膏固定中进行锻炼；等张练习可在全关节的运动幅度内进行活动，病人可以看到肢体的活动，因而具有较好的心理学效果。实际应用中应根据不同的需要，相互协调地进行两种锻炼，从而收到更为理想的锻炼效应。在肌力的锻炼中还有一个超量恢复的概念，即肌肉经过锻炼，产生一定程度的疲劳后，其休息恢复并不是单纯地回复到原有的状态，而是先回复到超过原有能力水平的状态，在逐渐下降到原有状态。可见，超量恢复是有一定的时间限度的，如在超量恢复期内进行再次锻6练可以明显提高效果。被动运动当肌力在3级以下时，患肢已适宜进行活动，但尚不能随意进行，可惜助外力作被动运动。被动运动时肌肉没有主动的收缩，适用于各种原因的肢体关节功能障碍，能起到放松痉挛肌肉、牵伸挛缩肌腱和韧带、恢复或维持关节活动度的作用，是骨折康复中最常见的康复措施之一。被动活动的外力可以是机械力，也可由医生或家属或病人的健肢帮助进行。活动方式既可以是单关节的，也可以是多关节的，既可以是单方向的，也可以是多方向的。单关节的被动运动常可以借助机械来进行，称为连续被动活动，这是一项较新的关节功能康复技术。连续被动活动技术与20世纪70年代时由Salter等人提出，80年代初被用于人工膝关节置换术，以后应用逐渐推广，在骨折的康复中也有广泛的应用。被动活动时肢体要充分放松，并置于舒适自然的体位。单关节活动时，宜固定其附近近端的关节，否则会产生替代动作，消弱治疗效果。被动活动的动作应缓慢柔和有力，有一定的节律性，并逐步增大关节的活动范围。需避免冲击性动作或粗暴的牵扯，否则易于导致损伤。损伤可引起局部出血或渗出。被动运动很重要的一个目的就是恢复或维持关节的活动度，需要了解的是关节活动度也可分为两种：主动活动度即动态的活动度和被动活动度即静态的活动度。活动度的训练应在疼痛可以忍受的范围内进行，并循序渐进，以每日改善3°—5°为宜，物理疗法之后进行效果较好。主动运动当肌力在2-3级以上时，即应鼓励病人进行主动运动。根据病人的实际需要，可以设计单关节、多关节、单方向、多方向以及不同体位的主动运动方式。7主动运动能够有效地维持或增加关节的活动度、增强肌力以及改善全身功能。骨折康复中较常用的有增进关节活动的活动度练习；有牵伸挛缩肌群的牵伸练习和放松练习；有改善平衡、协调功能的平衡练习和协调练习；还有发展肌力的各种抗阻练习。主动辅助运动即助力运动，是介于主动运动与被动运动之间的锻炼方式，即使用技师或器具协助患肢进行肌肉收缩。这种方式是可以同时兼顾肌肉训练和关节活动的维持与增加，一般在2级肌力时进行。最常用的助力运动是由健肢徒手或通过棍棒、绳索和滑轮装置等方式帮组患肢运动，许多骨折病人都曾经有过不自觉地运用这种方式的经历。抗阻运动与肌力增强训练肌力恢复到4级或5级时，就需要进行增加肌力的训练，最常采用的方式就是抗阻运动。也就是在骨折处肌肉有一定负荷的情况下进行肌肉收缩的锻炼，负荷最常采用的是沙袋、哑铃等，也有用弹簧或者橡皮条等其他方式的，也有用橡皮泥作指力练习的。抗阻运动有很多不同的程式，如渐进抗阻练习、等速练习、慢速练习、快速负载练习、耐力练习等。肌力练习的基本原则•肌肉适度疲劳对相应肌肉的较大强度收缩，重复一定次数或持续一段时间以引起适度疲劳，通过超量恢复原理使肌肉纤维增粗，肌力增强。•训练间隔时间使后一次训练在前一次训练引起的超量恢复阶段内进行，以便使超量恢复得以巩固和积累，从而达到训练效果。•注意避免两种情况训练过于频繁，间隔时间过短，易于导致肌肉损伤；而如果间隔时间过长，则积累的效果消失，达不到超量恢复的效果。•训练的肌肉置于预伸长体位常可提高训练效果，注意训练应该在8无痛范围内进行，即训练时不引起疼痛，训练后不应使原有的症状加重。协调运动一个关节要产生有力、平稳、协调的运动，必须依赖于关节周围三组肌肉的协调运动，其中，顺着关节活动方向收缩的肌肉为主动肌，协同完成动作的肌肉称协同肌，与运动的相反方向收缩的肌肉称拮抗肌。对某一关节周围肌肉的训练必须包括此三组肌肉。肌力训练的不同方式•等长收缩肌肉收缩后应维持5-7秒，然后放松休息2-3秒，如此循环锻炼5-10次，收缩力量的大小可由病人自己控制，循环锻炼的次数应逐渐加多。•等张收缩多为负重训练，如腿上绷上2千克重量后练习屈膝、伸膝运动，练习负荷轻次数多时可训练肌肉的持久力，负荷重次数少时可促进肌肉体积的增长。等速练习需要在特定的等速仪器上进行，在等速仪器设定运动的速度后，不管练习者用多大的力量，肢体运用的速度都不会超过这个预设的速度，多余的力量由仪器所提供的顺应性阻力来抵消，病人的主观用力只能使肌肉的张力增高。等速肌肉收缩兼有等长收缩的某些特点和优点。是一种特殊的肌肉收缩形式。肌力训练注意点•在许可范围内运动。•训练时应避免出现剧烈