压疮小组培训2020.08

压疮小组培训2020.08.25内二科周美娇01.压疮的定义03.压疮（伤口）单的评估02.压疮的分期目录Contents01.压疮的定义PartOne压疮的定义压力性损伤是指骨隆突处/医疗或其他器械处的皮肤和/或软组织的局部损伤，损伤可以表现为皮肤完整、开放性溃疡，或许还伴有疼痛。这种损伤是由于强烈的和/或长时间的压力或压力合并剪切力所致。局部软组织对压力和剪切力的耐受性会受到局部微环境、营养、灌注量、活动能力和软组织情况的影响。02.压疮的分期parttwo深部组织损伤压疮的分期3期不可分期4期2期1期指压不变白红斑，皮肤完整部分皮层破损，真皮层暴露全皮层缺失全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖皮肤呈持续的非苍白性深红色、栗色或紫色压疮的分期压疮的分期----（深部组织损伤期）潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫红色，表皮或呈现充血的水泡。压疮的分期----（I期）完整的皮肤下局部出现压之不褪色的红色，通常发生在骨突出。压疮的分期----（II期）皮肤及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水泡。压疮的分期----（III期）全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉。压疮的分期----（IV期）全皮肤缺失，并包括暴露的骨头、肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现。常有潜行和窦道的存在。压疮的分期----（不可分期）全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。03.压疮（伤口）单的评估partthree压疮（伤口）护理单(-)护理目标评估患者压疮(伤口)的情况，为护理人员采取相应的压疮(伤口)护理措施提供依据，从而促进压疮伤口的愈合。发生压疮时责任护土应间时填写压疮摄告单”。(二)适用范围本表适用于发生了压疮的患者。(三)内容与格式压疮(伤口)护理单格式见表.内容包括眉栏、日期、时间、评估项目、护理措施等。压疮（伤口）护理单(四)书写说明本表中的伤口处理和健康教育记录的内容由伤口护土/护理组长/高级责任护士负责填写。(1)评估时机:患者出现压疮时评估。(2)请在适当的栏目画“√”。(3)填写项目。1)眉栏。①压疮部位:直接在人体图中注明，并用文字简要描述。②压疮的大小:身体的纵轴为长，测量最长和最宽，长x宽x深，单位统用厘米(cm)表示。③伤口的潜行深度:用时钟的顺时针方向描述，用几点钟表示，头部为12点，脚部为6点，其余部位类推。压疮（伤口）护理单2)压疮基底的颜色:常用黄色或黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%表示占伤口总创面比例，表示仅仅使用25%、50%、75%、100%来记录显示，如黄色腐肉占伤口的50%、红色占50%。3)渗出液的量:用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。伤口渗液量处于湿润、潮湿有利于促进伤口的愈合。干燥:没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍;湿润:可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍;潮湿:可见少量渗液，第一层敷料有大量浸漬;浸透:第一层敷料潮湿及穿透至外敷料;漏出:全层敷料已浸透及渗液溢出。压疮（伤口）护理单4)疼痛评估:脸谱示意图评分法一不同程度的疼痛有不同的面部表情。5)压疮细菌培养:培养结果何种菌种和抗菌谱，并注明是院外结果还是本院结果。6)湿敷、外层敷料、特殊处理请在表格中注明具体的湿敷药名、外层敷料名称及处理方法;负压治疗请注明负压的方式和压力。7)HI期以上的创面清创应由伤口护士或医师处理。(4)护理措施如未有涵盖者请在空白栏加以说明。特殊情况可记录在护理记录中。(5)记录时间应当具体到分钟，责任护士记录后签全名。感谢观看Thankyouforwatching.