铁路工程监理规范TB10424-2019年监理用表

表A.0.1监理通知单工程名称：包银铁路惠银段编号：致：（施工项目经理部）事由：关于对中铁北京工程局集团有限公司包银铁路惠银段工程指挥部施工现场存在问题的通知：（此处字体为仿宋小四）通知内容：（此处字体为仿宋小四）；通知单里面出现的照片必须使用彩色照片（包括施工单位整改回复单）所附图片格式必须大小布局合理整齐。第二页为附件区，附整改问题图片项目监理机构（盖章）总/专业监理工程师（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。监理工程师通知回复单工程项目名称：包银铁路惠银段施工合同段：******标编号：****-*-***致：中铁一院集团南方工程咨询监理有限公司包银铁路惠银段BYTL-JL1标监理部：我方接到编号****-*-***的监理工程师通知单后，已按要求完成了*********************工作，请予以复查。现场监理巡视发现************存在问题：1、***********；整改情况：*******。（图1）2、***********；整改情况：*******。（图2、图3）3、***********；整改情况：*******。（图4）4、***********；整改情况：*******。（图5）说明：通知单及整改通知单内编号为同一编号；施工单位盖章未指挥部公章，不是分部（工区）公章。施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日复查意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师/监理工程师（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。附件：附整改照片图1图2图3图4表A.0.2旁站记录表工程项目名称:施工合同段:旁站记录编号:日期天气工程地点旁站内容旁站监理开始时间旁站监理结束时间试验报告编号旁站过程记录：其他需要说明的事情：发现问题及处理意见：承包单位:项目监理机构:质检员：旁站监理人员:日期:年月日日期:年月日表A.0.3工程款支付证书工程名称:编号：致:（承包单位）根据承包合同的规定，经审核编号为—工程款支付报审表，扣除有关款项后,同意支付工程款共计（大写）（小写:）。其中：承包单位申报款为：经审核承包单位应得款为：本期应扣款为：本期应付款为：附件:工程款支付报审表及附件项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表A.0.4工程暂停令工程名称:编号：致:（承包单位）由于原因.现通知你方于年月日时起，暂停部位（工序）施工，并按要求做好后续工作。要求：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表A.0.5工程复工令工程名称:编号：致:（承包单位）我方发出的编号为工程暂停令，要求暂停施工的部位（工序），经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于年月日时起恢复施工。附件：工程复工报审表项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表A.0.6监理日志[监理公司项目监理机构]监理日志监理机构名称:工程项目名称:单位工程名称:施工承包名称:记录时间:监理人员职业道德和纪律1.严格遵守“公平、独立、诚信、科学”的执业准则；2.在任何时候要维护国家、社会、企业的荣誉和利益；3.严格履行监理合同,保护委托单位的合法利益；4.不与被监理单位发生任何利益关系；5.坚持科学的工作态度；6.独立自主的开展监理工作；7.努力学习，不断提高监理工作的水平；8.执业范围不应超越监理合同约定的监管职责范围；9.不准向承包单位透漏应保密的项目信息；10.不准向业主和承包单位介绍或推荐分包单位和材料供应商；11.不准接受承包单位的礼金、礼品及各种补贴。日期：年月日星期天气：［］气温：［］P1/2巡视路径记录序号巡视的施工内容到达时间离开时间巡视人监管工作记录记录要求：1）发现的问题;2）监理的处理意见和整改情况;3）前期监理通知落实情况追踪;4）当日签发的监理通知或口头通知;5）主要施工设备状况;6）施工质量评述;7）其他。日期：年月日星期天气：［］气温：［］P1/2重要事件简要记录（如变更、工程质量、安全事故等）施工质量和材料的现场试验、检测、取样等现场行为记录旁站事项登记旁站项目：起止时间：混凝土坍落度：施工简评：项目监理机构（盖章）总/专业监理工程师（签字）年月日表B.0.1施工控制测量成果报验表工程名称：编号：致:（项目监理机构）我方已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附件:1、施工控制测量依据资料2、施工控制测量成果表施工项目经理部（盖章）项目技术负责人（签字）年月日项目监理机构（盖章）总/专业监理工程师（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.0.2施工组织设计/专项方案报审表工程名称：编号：致:（项目监理机构）我方已完成了工程施工组织设计/专项施工方案的编制和审批，请予以查验。附件:施工组织设计专项施工方案施工项目经理部（盖章）项目技术负责人（签字）年月日审批意见：专业监理工程师（签字）年月日审批意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.0.3工程开工报审表工程名称：编号：致:（建设单位）（项目监理机构）我方承担的工程，已完成了相关准备工作，具备了开工条件，申请于年月日开工，请予以审批。附件:证明文件资料承包单位（盖章）项目经理（签字）年月日审批意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.0.4分包单位资质报审表工程名称：编号：致:（项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程项目按承包合同第条款的约定进行施工或安装，清予以审查。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额合计附件：1、分包单位资质材料2、分包单位业绩材料3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书4、承包单位对分包单位的管理制度施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审批意见：专业监理工程师（签字）年月日审批意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.0.5主要进场人员报审表工程名称：编号：（项目监理机构）下列人员已进场，并满足合同约定，清予以审查。附件：人员资格证明复印文件。施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日序号姓名性别出生年月职务学历专业专业年限备注监理评审意见审批意见：总/专业监理工程师（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.0.6进场施工机械、设备报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）下列施工机械、设备按合同约定以进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审查签证并予以使用。施工项目经理部（盖章）技术负责人（签字）年月日序号机械设备名称规格及型号数量技术状况进场日期使用工点备注监理评审意见审批意见：总/专业监理工程师（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.0.7申请验收报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完成的工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件:施工试验室申请验收报验证明资料混凝土拌合站申请验收报验证明材料钢筋加工场申请验收报验证明材料小型预制构件厂申请验收报验证明材料其他资料施工项目经理部（盖章）项目技术负责人（签字）年月日审批意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.0.8工程材料、构配件、设备报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）于年月日进场的拟用于工程部位的，经我方检验合格，先将相关资料报上，请予以审查或验收。附件：1、工程材料、构配件或设备清单2、质量证明文件3、自检结果施工项目经理部（盖章）施工项目经理（签字）年月日审批意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.0.9单位工程划分报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）于年月日进场的拟用于工程部位的，经我方检验合格，先将相关资料报上，请予以审查或验收。附件：1、工程材料、构配件或设备清单2、质量证明文件3、自检结果施工项目经理部（盖章）施工项目经理（签字）年月日审批意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.0.10单位工程划分报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我施工项目经理部已完第施工标段内单位工程划分，现将单位工程划分报审表及单位工程清单提交贵单位，请予以验收。施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审批意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。单位工程清单工程名称：序号单位工程名称里程范围施工项目经理部：表B.0.11单位工程划分报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）年月日，在发生工程质量事故，报告如下：1、事故发生经过及原因简要说明（详见附件）：2、事故性质：3、预计造成损失：4、应急措施：5、初步处理意见：待进行现场调查后，另做详细报告。施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日收件人年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.0.12施工进度计划报审表工程名称：编号：致:（项目监理机构）根据承包合同约定，我方已完成工程施工进度计划的编制和批准，请予以审批。附件:施工总进度计划附件:阶段性进度计划施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审批意见：专业监理工程师（签字）年月日审批意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.0.13施工进度计划报审表工程名称：编号：致:（项目监理机构）根据承包合同约定，我方已完成工作，建设单位应在，年月日前支付工程款共计（大写）（小写），请予以审批。附件:已完工程量报表附件:工程竣工结算证明材料附件:相应支持性证明材料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审批意见：1、承包单位应得款；2、本期应扣款；3、本期应付款；附件：相关支持性材料专业监理工程师（签字）年月日审批意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.0.14正式复工报审表工程名称：编号：致:（建设单位）编号为工程暂停令所停工部位（工序）已具备复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。附件:已证明文件资料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审批意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.0.15费用索赔报审表工程名称：编号：致:（项目监理机构）根据承包合同（条款）规定，由于的原因，我方申请索赔金额（大写），请予以审批。索赔理由：附件:索赔金额计算附件:证明材料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审批意见：不同意此项索赔；同意此项索赔，索赔金额（大写）同意/不同意索赔的理由：附件：索赔审查报告专业监理工程师（签字）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.0.16工程临时/最终延期报审表工程名称：编号：致:（项目监理机构）根据承包合同（条款）规定，由于原因，我方申请工程临时/最终延期（日历天），请予以审批。