江西省病理科设置及管理规范(袁)

细胞病理及病理技术管理规范解读袁晟江西省病理质量控制中心江西省病理质量控制中心常规病理制片规范江西省病理质量控制中心包埋、切片后，要对蜡块、切片、取材工作记录单进行核对，以保证不出差错。常规病理制片规范江西省病理质量控制中心制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。常规病理制片规范江西省病理质量控制中心内镜小活检标本、穿刺标本等需连续切片6片以上。常规病理制片规范江西省病理质量控制中心常规制片应在取材后1个工作日内完成。常规制片的优良率应≥95%。常规病理制片规范江西省病理质量控制中心特殊染色操作的规范江西省病理质量控制中心进行特殊染色的技术员，必须经过专门的培训。每一批次的特殊染色必须设阳性对照，也可利用组织中的内对照。特殊染色操作的规范江西省病理质量控制中心每种特殊染色，必须有本实验室的操作规范和技术规范。更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。特殊染色操作的规范江西省病理质量控制中心特殊染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒。病理医师必须熟悉各种染料的染色结果、阳性信号表达部位、其诊断应用范围，以期做到正确的结果判读。特殊染色操作的规范江西省病理质量控制中心特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断，并将染色结果整合到病理报告中。特殊染色操作的规范江西省病理质量控制中心免疫组织化学染色的规范江西省病理质量控制中心免疫组化染色是一个特殊的技术，相关操作人员必须经过专门的培训。每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照，也可利用组织中的内对照。免疫组织化学染色的规范江西省病理质量控制中心必须建立本实验室每种免疫组化染色的操作规范，并及时更新。更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。免疫组织化学染色的规范江西省病理质量控制中心免疫组化染色过程中产生的有毒液体（如DAB）应专门回收，严禁随处倾倒。病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、其诊断应用范围，以期做到正确的结果判读。免疫组织化学染色的规范江西省病理质量控制中心单纯的免疫组化染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断，并将染色结果整合到病理报告中。免疫组织化学染色的规范江西省病理质量控制中心分子病理检测江西省病理质量控制中心其他分子诊断技术如PCR、FISH、流式等用于病理诊断的实验室检查，实验室应该通过省级病理质控中心认证、人员应该进行培训并考核合格方可开展工作。分子病理检测江西省病理质量控制中心细胞学诊断的规范江西省病理质量控制中心细胞病理学诊断医师必须是有资质的病理医师，并受过专门的培训。穿刺细胞学标本的采集，应该由有该医疗操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。细胞学诊断的规范江西省病理质量控制中心进行细胞学诊断时，应仔细核对申请单与涂片是否相符。细胞病理诊断报告应在2个工作日内发出，疑难病例、特殊病例和需要进一步做特殊染色和免疫组化者除外。细胞学诊断的规范江西省病理质量控制中心细胞病理诊断报告应有出具该报告的病理医师签名。细胞学诊断的规范江西省病理质量控制中心病理档案管理制度江西省病理质量控制中心所有的病理档案必须上锁，并有专人管理。有完善的科内、院内人员病理档案的调阅、切片借阅制度，并严格执行。病理档案管理制度江西省病理质量控制中心病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存期限为15年，阴性细胞学涂片为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。病理档案管理制度江西省病理质量控制中心所有的病理档案必须上锁，并有专人管理。有完善的科内、院内人员病理档案的调阅、切片借阅制度，并严格执行。病理档案管理制度江西省病理质量控制中心应根据病历管理和会诊管理的相关规定，建立完善的病人（或家属）的切片、涂片、蜡块等资料的借阅和会诊制度。病理档案管理制度江西省病理质量控制中心三级医院病理科，应配备计算机图文报告系统，并对病理资料进行计算机管理。病理档案管理制度江西省病理质量控制中心质量控制江西省病理质量控制中心有科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、科秘书、技术室负责人、主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士、资料员等各级人员岗位责任制度。质量控制江西省病理质量控制中心有科内切片复核和科内会诊制度及相应的记录。有病理技术规范和病理诊断规范。质量控制江西省病理质量控制中心有传染病和废弃物管理制度。有资料管理和借阅制度。质量控制江西省病理质量控制中心病理科使用的仪器、试剂和耗材必须符合国家的有关规定，达到相关的技术标准。应有仪器设备的运行、维修档案质量控制江西省病理质量控制中心应有完备的试剂登记、有效期和使用档案。有科室内部质量控制体系，并定期进行各项工作质量的检查评估并做记录。质量控制江西省病理质量控制中心安全管理江西省病理质量控制中心病理科应当严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定，做好危险化学品和生物安全管理。安全管理江西省病理质量控制中心病理科应当对工作人员进行上岗前的安全教育，并定期进行危险化学品、生物安全防护知识培训。安全管理江西省病理质量控制中心病理科应当按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证工作人员能够正确使用。安全管理江西省病理质量控制中心病理科的建筑设计应当符合有关标准，并与其危险化学品、生物安全防护级别相适应。病理科应当按照卫生部有关规定做好和加强有害样品损害的预防与控制工作。安全管理江西省病理质量控制中心病理科应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关规定妥善处理医疗废物，并按照规定处理有害化学液体。病理科应当制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案。安全管理江西省病理质量控制中心监督管理江西省病理质量控制中心地市级卫生行政部门可设置“病理质量控制中心”，在江西省病理质量控制中心的指导下，对辖区内医疗机构病理科的质量和安全管理进行质量评估与检查指导。监督管理江西省病理质量控制中心医疗机构应当对病理质控中心开展的对病理科的检查和指导予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。病理质控中心对检查不合格者应当提出整改意见，并限期整改。监督管理江西省病理质量控制中心卫生行政部门应当及时将医疗机构病理科的质量、安全管理等情况进行通报或公告。监督管理江西省病理质量控制中心地市级病理质控中心可根据当地病理科水平和发展的需要，制定出不低于本《规范》的质控标准，用于质控监督。监督管理江西省病理质量控制中心谢谢！监督管理