CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南2020

中国临床肿瘤学会（）肿瘤患者静脉血栓防治指南中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写GUIDELINESOFCHINESESOCIETYOFCLINICALONCOLOGY(CSCO)VENOUSTHROMBOEMBOLISMPROPHYLAXISANDTREATMENTGUIDELINEINPATIENTSWITHCANCER中国临床肿瘤学会指南工作委员会组长赫捷李进副组长（以姓氏汉语拼音为序）江泽飞王洁程颖梁军吴一龙樊嘉马军徐瑞华郭军秦叔逵于金明中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤患者静脉血栓防治指南2020专家组组长马军秦叔逵朱军李进专家组副组长吴一龙季加孚石远凯徐瑞华崔久嵬于世英王杰军指导及审阅孙燕廖美琳管忠震沈志祥专家组成员（以姓氏汉语拼音为序）白鸥吉林大学白求恩第一医院鲍慧铮吉林省肿瘤医院蔡三军复旦大学附属肿瘤医院蔡修宇中山大学肿瘤防治中心常建华复旦大学附属肿瘤医院陈余清安徽省肿瘤医院程颖吉林省肿瘤医院崔久嵬吉林大学白求恩第一医院冯继锋江苏省肿瘤医院郭军北京大学肿瘤医院赫捷中国医学科学院肿瘤医院胡豫华中科技大学同济医学院附属协和医院华海清中国人民解放军东部战区总医院全军肿瘤中心黄慧强中山大学肿瘤防治中心季加孚北京大学肿瘤医院贾宝庆中国人民解放军总医院第一医学中心贾垂明哈尔滨医科大学附属肿瘤医院江泽飞中国人民解放军总医院第五医学中心郎锦义四川省肿瘤医院李进同济大学附属东方医院李惠平北京大学肿瘤医院梁军北京大学国际医院林桐榆中山大学肿瘤防治中心刘海霞重庆市肿瘤医院陆舜上海交通大学附属胸科医院罗素霞河南省肿瘤医院马军哈尔滨血液病肿瘤研究所毛伟敏浙江省肿瘤医院秦叔逵中国人民解放军东部战区总医院全军肿瘤中心邵秀茹哈尔滨血液病肿瘤研究所邵志敏复旦大学附属肿瘤医院施德兵复旦大学附属肿瘤医院石远凯中国医学科学院肿瘤医院史振宇复旦大学附属中山医院王洁中国医学科学院肿瘤医院王杰军上海长征医院王茂筠四川大学华西医院吴令英中国医学科学院肿瘤医院吴一龙广东省人民医院邢晓静辽宁省肿瘤医院徐兵河中国医学科学院肿瘤医院徐瑞华中山大学肿瘤防治中心许俊堂北京大学人民医院叶定伟复旦大学附属肿瘤医院于世英华中科技大学同济医学院附属同济医院张力中山大学肿瘤防治中心张伯龙哈尔滨血液病肿瘤研究所张会来天津医科大学肿瘤医院张纪蔚上海交通大学医学院附属仁济医院赵东陆哈尔滨血液病肿瘤研究所支修益首都医科大学宣武医院周彩存上海市肺科医院朱军北京大学肿瘤医院庄莉云南省肿瘤医院前言基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。近年来，临床诊疗指南的制定出现新的趋向，即基于诊疗资源的可及性，这尤其适合发展中国家或地区差异性显著的国家和地区。中国是幅员辽阔，地区经济和学术发展不平衡的发展中国家，CSCO指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。因此，CSCO指南的制定，要求每一个临床问题的诊疗意见，需根据循证医学证据和专家共识度形成证据级别，同时结合产品的可及性和效价比形成推荐等级。证据级别高、可及性好的方案，作为Ⅰ级推荐；证据级别较高、专家共识度稍低，或可及性较差的方案，作为Ⅱ级推荐；临床实用，但证据等级不高的，作为Ⅲ级推荐。CSCO指南主要基于国内外临床研究成果和CSCO专家意见，确定推荐等级，便于大家在临床实践中参考使用。CSCO指南工作委员会相信，基于证据、兼顾可及、结合意见的指南，更适合我国的临床实际。我们期待得到大家宝贵的反馈意见，并将在更新时认真考虑、积极采纳合理建议，保持CSCO指南的科学性、公正性和时效性。中国临床肿瘤学会指南工作委员会1113目录CSCO诊疗指南证据类别/1CSCO诊疗指南推荐等级/21肿瘤VTE概况/31.VTE概念/42.VTE形成影响因素/43.肿瘤VTE流行病学/54.肿瘤VTE预后/52肿瘤患者VTE筛查一般流程/73肿瘤VTE发生风险评估及干预措施/134肿瘤VTE诊断及治疗/271.DVT诊断及治疗/282.PE诊断及治疗/343.导管相关静脉血栓诊断及治疗/424.浅表血栓性静脉炎诊断及治疗/4414目录5抗凝治疗并发症防治/471.抗凝治疗所致出血/482.肝素诱导的血小板减少症/52参考文献/551CSCO诊疗指南证据类别证据特征CSCO专家共识度类别水平来源1A高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见≥80%）1B高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共识，但争议小（支持意见60%~80%）2A稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究一致共识（支持意见≥80%）2B稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究基本一致共识，但争议小（支持意见60%~80%）3低非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点无共识，且争议大（支持意见60%）2CSCO诊疗指南推荐等级推荐等级标准Ⅰ级推荐1A类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1A类证据和部分专家共识度高且在中国可及性好的2A类证据作为Ⅰ级推荐。具体来说，CSCO指南Ⅰ级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应证明确），肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保所收录；Ⅰ级推荐的确定，不因商业医疗保险而改变，主要考虑的因素是患者的明确获益性Ⅱ级推荐1B类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1B类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不太好的2A类证据作为Ⅱ级推荐。具体来说，CSCO指南Ⅱ级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供的高级别证据，但是可及性差或者效价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐2B类证据和3类证据对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一致共识的，可以作为Ⅲ级推荐供医疗人员参考不推荐/反对对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。可以是任何类别等级的证据CCCCCCCCCCCCCCCCCCCC31肿瘤VTE概况4肿肿肿肿肿肿肿1.1VTE概念静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）是血液在静脉系统内异常凝结，阻塞血管而引起的一系列病症，主要包括深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PE）。1.2VTE形成影响因素任何引起血液淤滞、血液高凝和血管壁损伤的因素都可以增加VTE发生风险。肿瘤细胞及产物与宿主相互作用促使机体处于高凝状态，手术、化疗、抗血管生成治疗、表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗、激素治疗，以及肿瘤压迫血管、外周静脉置管、长期卧床等均是肿瘤患者发生VTE的风险因素。5肿肿肿肿肿肿肿1.3肿瘤VTE流行病学恶性肿瘤是引发VTE最重要的危险因素，VTE已经成为肿瘤患者的第二大死因。首次发生VTE的病例中20%~30%与肿瘤相关，其中接受化疗的患者约占13%。肿瘤患者较非肿瘤患者VTE风险升高4~7倍［1］，在不同类型肿瘤中发生率从4%到20%不等，高发肿瘤为胰腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤、卵巢癌，如果考虑无症状、尚未被发现的血栓形成，其发生率远高于此［2］。对于那些初次诊断的活动期肿瘤患者，VTE发生风险要高于其他时期。多数肿瘤患者在最初的3个月内发生VTE事件，6个月时达到累计发生率的高峰［3］。1.4肿瘤VTE预后肿瘤VTE的发生直接影响患者生活质量和长期预后。VTE的发生导致肿瘤患者死亡和并发症的风险升高。有大型回顾性研究提示，肿瘤合并VTE在6个月的死亡风险为94%，而非肿瘤性疾病合并VTE在6个月的死亡风险是29%，增加了约3倍［4］。因此，重视肿瘤患者VTE的防治工作对于改善患者预后和保障医疗安全具有重大的意义。本书的编写参考了中国《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）》［5］，美国国立综合癌症6肿肿肿肿肿肿肿网络（NCCN）在2019年发布的第一版《Cancer-AssociatedVenousThromboembolicDisease》，国际血栓形成和癌症创议组织制定的《2019InternationalClinicalPracticeGuidelinesfortheTreatmentandProphylaxisofVenousThromboembolisminPatientsWithCancer》［6］，以及2019年美国临床肿瘤协会（ASCO）关于肿瘤相关血栓指南的更新—《VenousThromboembolismProphylaxisandTreatmentinPatientsWithCancer：ASCOClinicalPracticeGuidelineUpdate》［7］，并结合我国医疗现状，考虑临床实践的规范与便捷性。肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿72肿瘤患者VTE筛查一般流程8肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿9肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿【注释】1询问病史根据Khorana量表，需要了解肿瘤类型、是否使用促红细胞生长因子治疗；如果根据Caprini模型进行风险评估，需收集病史相关信息较多，建议对照Caprini量表中所需明确问题采集。2重点查体身高和体重（用于计算BMI）［8］；双下肢是否存在不对称性肿胀、疼痛、沉重感、锁骨上区水肿；是否有不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、晕厥；是否存在外周静脉置管，如PICC置管/输液港［9］。3辅助检查基本的影像学检查包括双下肢静脉彩超，高度怀疑PE患者查肺动脉CTA；基本实验室检查包括：血常规（白细胞、血红蛋白、血小板计数）、凝血常规（PT、APTT）、D-二聚体、FDP、血白蛋白、肝肾功能，建议检查抗心磷脂抗体、血清同型半胱氨酸、狼疮抗凝物，凝血因子VLeiden突变和凝血酶原G20210A突变在我国人群发生概率低，有条件单位可考虑必要时检查［8］。4VTE风险评估主要采用Caprini［10］和Khorana［11］风险评估量表，Caprini量表倾向适用于外科手术患者，10肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿Khorana量表倾向适用于内科和门诊患者。有条件的情况下，可以同时给患者采用两种量表评分，以危险分层高者为指导后续处置措施依据。详见“肿瘤VTE发生风险评估及干预措施”部分。5678出血风险评估分别参考内科和外科出血风险评估表。详见“肿瘤VTE发生风险评估及干预措施”部分。预防措施主要包括物理性预防和药物性预防。详见“肿瘤VTE发生风险评估及干预措施”部分。VTE治疗主要包括口服药物和非口服药物治疗。详见“肿瘤VTE诊断及治疗”部分。抗凝禁忌无论预防还是治疗阶段，考虑抗凝治疗开始前均应排除抗凝治疗禁忌证，如下所述。11肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证绝对禁忌●近期中枢神经系统出血、颅内或脊髓高危出血病灶●活动性出血（大出血）：24h内输血超过2U相对禁忌●慢性、有临床意义的可测量出血48h●血小板减少症（血小板50×109/L）●血小板严重功能障碍（尿毒症、用药、再生障碍性贫血）●近期进行出血风险很高的大型手术●凝血障碍基础疾病●凝血因子异常（如Ⅷ因子缺乏症，严重肝病）●凝血酶原时间或活化部分凝血活酶时间升高（狼疮抑制剂除外）●脊椎麻醉（俗称腰麻）或腰椎穿刺●高危跌倒（头部创伤）肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿133肿瘤VTE发生风险评估及干预措施14肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿瘤VTE风险评估及处理流程图：15肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿肿特殊关注的预防性抗凝情况：Ⅰ级推荐Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐住院活动性肿瘤，伴随血栓风险增加的急性疾病或活动能力下降住院期间药物预防（2B类证据）机械性预防；定期进行血