手法淋巴引流的临床运用研究进展

中国康复理论与实践2017年12月第23卷第12期ChinJRehabilTheoryPract,Dec.,2017,Vol.23,No.12·综述·手法淋巴引流的临床运用研究进展①蔡珍珍1，毛宇星1，姜嫚2，朱燕1[摘要]本文介绍手法淋巴引流(MLD)技术的历史与发展、作用机制以及水肿的分类和鉴别，并重点阐述MLD的适应症与禁忌症，以及在临床各领域包括癌症术后、感染亚临床状态以及外科中的应用。[关键词]手法淋巴引流；水肿；机制；综述ResearchProgressofManualLymphaticDrainageinClinic(review)CAIZhen-zhen1,MAOYu-xing1,JIANGMan2,ZHUYan11.TheSecondRehabilitationHospitalofShanghai,Shanghai200441,China;2.ZhenjiangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Zhenjiang,Jiangsu212003,ChinaCorrespondencetoMAOYu-xing.E-mail:[e-mail]:Thisarticleintroducedthehistoryanddevelopment,andthemechanismofmanuallymphdrainage(MLD),aswellastheclassificationandidentificationofedemainclinic.Thentheindicationandcontraindication,andtheapplicationinclinicalareas,includingpostoperativecancer,infectionwithsubclinicalconditionsandsurgery,werealsoelaborated.Keywords:manuallymphdrainage;edema;mechanism;review[中图分类号]R454[文献标识码]A[文章编号]1006-9771(2017)12-1411-04[本文著录格式]蔡珍珍，毛宇星，姜嫚，等.手法淋巴引流的临床运用研究进展[J].中国康复理论与实践,2017,23(12):1411-1414.CITEDAS:CaiZZ,MaoYX,JiangM,etal.Researchprogressofmanuallymphaticdrainageinclinic(review)[J].ZhongguoKangfuLilunYuShijian,2017,23(12):1411-1414.手法淋巴引流(manuallymphdrainage,MLD)是一种既古老又年轻的手法治疗，在国外不同领域已有较为广泛的应用，近年来在国内康复医学领域的运用越来越广。本文对MLD的临床运用进展进行综述。1历史与发展MLD是法国物理治疗师Emil和EsirtdVodder通过深入研究淋巴系统解剖、结合临床水肿病例，最终总结发明出的一套用来提高淋巴管内液体回流速度，以达到减轻水肿目的的手法[1]。二人经过不断的临床总结和改进，制定相应的操作方法，并于1932年正式将这种技术命名为人工淋巴引流术(manu-allymphdrainageVodder,MLDV)，该方法因其良好的耐受性受到患者的欢迎[1]。后来他们建立了Dr.VodderCenter学校，并开始在欧洲传播这种技术。此后他们的学生又在奥地利建立分校，并逐渐将这一技术在北美传播，有物理治疗学校将该技术综合引进，用来治疗淋巴水肿以及外伤或术后肢体肿胀的患者[2]。后又得到其他学者发展运用，通过结合绷带包扎、康复锻炼和皮肤护理等称为淋巴水肿综合消肿治疗(complexdecon-gestiontherapy,CDT)[3]，并于临床广泛推广使用。20世纪80年代后，Dr.VodderCenter学校已经成为全北美传播“手法淋巴引流术”这一技术的权威机构。2作用机制2.1淋巴系统的作用淋巴系统是人体的重要防卫体系，也是人体脉管系统的一个组成部分。淋巴液来源于人体的组织液，沿各级淋巴管向心脏流动，经过淋巴结的滤过，汇入静脉，所以淋巴系统可以视为静脉系统的辅助结构。淋巴器官和淋巴组织具有产生淋巴细胞、过滤淋巴液的功能，对人体的免疫过程有极大的作用，是免疫系统的重要组成部分。淋巴液回流速度相对缓慢，对平衡组织液的生成和重吸收起着重要作用。淋巴液可以将组织液中的蛋白质分子带回至血液中，同时可以清除组织液中的红细胞、细菌以及不能被毛细血管重吸收的大分子[4]，所以淋巴系统可以说是人体的“清道夫”[5]。血液循环接受来自心脏的冲动，淋巴系统与血液循环相反，它并不直接与心泵相连，它起于组织，是疏散大分子物质的唯一通道。淋巴液是一种大质量液体，富含蛋白质和水分，在淋巴结中纳入淋巴细胞，并且能在淋巴管内抗重力向上流动，从肢体远端向颈静脉窝流动。作者单位：1.上海市第二康复医院神经康复科，上海市200441；2.镇江市中医医院康复医学科，江苏镇江市212003。作者简介：蔡珍珍(1992-)，女，汉族，江苏南通市人，初级康复治疗师，主要研究方向：脑血管病的康复治疗。通讯作者：朱燕(1975-)，女，白族，云南人，硕士，主任医师，主要研究方向：神经康复。E-mail:[e-mail]。--1411中国康复理论与实践2017年12月第23卷第12期ChinJRehabilTheoryPract,Dec.,2017,Vol.23,No.12是以淋巴系统的解剖结构为基础，作用于特定的淋巴管和淋巴腺体，沿着一定的方向在皮肤上移动的一种治疗技术。淋巴液的流动取决于淋巴管的“舒缩性”，因为不与心泵相连，需要肌肉收缩、器官蠕动、横膈的运动等提供流动的动力，动脉和肌肉的张缩对淋巴液施加向前的压力，呼吸作用利用横膈在胸导管内造成负压，使淋巴液向上流而回到血液中去[6]。此外，与所有的平滑肌相似，它们的运动有赖于自主神经系统的良好平衡，尤其是副交感神经系统的作用，MLD提供的压力可以有效刺激副交感神经系统，直接作用于迷走神经[7]。MLD的作用不仅仅是软化皮肤，而是在压力方面“将其正常化”[8]。操作时，首先刺激淋巴结，然后沿淋巴管方向施加适当压力，增加淋巴管与淋巴结的重吸收功能，将水肿及其周围组织中多余的液体通过“泵”的作用排出[9]，从而促进消除组织中滞留的水分，其目的是改善体液的流速加速淋巴回流，排空组织，同时建立新的淋巴引流途径(人类淋巴再生发生在损伤后2~4周[10])，清除瘀滞的体液。2.3MLD的操作原则①淋巴引流技术在操作时手法要轻柔平滑，避免破坏皮肤下易碎的细丝。适当的操作力度产生的引流效果不同于传统手法中大强度的按摩[11]，作用后可以软化组织，更新组织周围淋巴管的淋巴液，使得流入物不仅满足日常营养的需要，还能促进组织再生。②推动皮肤时不应出现褶皱，影响淋巴管内液体回流。③手法操作的方向要与淋巴流动的方向一致。④操作手法呈螺旋式前进，以便提供最大的牵张力，提高淋巴回流效率。⑤要不间断有节律地抓握，要与淋巴管的收缩时间相符合。⑥按压处如有淋巴结，应适当增加手法操作时的压力。MLD是全方位、有效的再生方法，尤其是将其与呼吸放松训练[12-13]、压力治疗[14]、饮食和其他适宜的医疗方法相结合时，疗效更为显著。3临床水肿的分类及鉴别周围水肿是由于液体在血管、淋巴和组织间隙之间的平衡失调所致，主要原因有毛细血管静水压增加、毛细血管通透性增加、血浆渗透压下降和淋巴系统阻塞[15-16]。临床水肿的分类和鉴别方法见表1[17-18]。4临床应用4.1适应症与禁忌症4.1.1适应症MichaelFöldi教授在1988年图卢兹所举行的一场会议上阐明MLD的适应症，包括淋巴水肿、脂肪水肿、脂肪-淋巴水肿、深静脉血栓后淋巴滞留性肢体水肿、脂肪-淋巴滞留性肢体水肿、特发性循环水肿、运动器官疾病、风湿性疾病、硬皮病、外伤性水肿和血肿、Sudect病、淋巴滞留性脑病。除此之外，根据血液检查、脑动电流描记波形模式的记录和分析以及皮肤阻抗测试确定的MLD还对脑卒中、偏头痛、耳鸣、面瘫、三叉神经痛、慢性鼻窦炎、自身免疫疾病等有不同疗效[19]。近年来也有学者证实，MLD可以缓解成人心理压力[20]，提高慢性静脉性疾病患者的生活质量[21]。4.1.2禁忌症所有急性炎症均为MLD的绝对禁忌症。因为进行MLD操作时，大分子的细菌和病毒会被挤压进入淋巴系统，若机体免疫防御能力减弱，那么细菌和病毒就会进入血流，从而扩散至全身。除此之外还有很多疾病为MLD的相对禁忌症，如甲亢、心功能不全、支气管哮喘、低血压、器官移植后及血栓形成，在这类患者中MLD有加重患者病情的倾向，应避免将过多的体液引流至受累的器官或部位。4.2在不同疾病中应用临床上水肿的发生通常是混合性的，因此在不同的病因造成肢体肿胀时，首先应确定水肿的类型，排除各种禁忌症，再根据患者的病情选择不同的治疗方法。在进行MLD治疗时，治疗的部位、治疗时手法的力度、不同部位治疗的频率以及治疗的疗程都应视患者的病情而定。4.2.1癌症术后近年来越来越多的学者将目光放在解决乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者的水肿症状上，而MLD因其手法轻柔，操作压力小于40mmHg，亦不会增加乳腺癌的复发风险[22]，被大家推崇。上肢淋巴水肿是癌症术后最常见的水肿之一，在乳腺癌术后发生率约为30%，多于术后半年发生[23]。乳腺癌患者由于腋窝淋巴结清扫等手术操作损伤淋巴管，导致淋巴回流受阻，进而发生上肢水肿[24-25]。Gradalski等[9]观察乳腺癌术后上肢水肿患者60例，其中共51例分两组，第一组共26例使用绷带加压治疗，第二组25例使用CDT治疗，两组均进行2周强化治疗阶段和后续6个月的维持治疗阶段；研究结果显示，在强化治疗阶段加压治疗组47.2%的患者水肿有明显消退，而CDT治疗组47.4%患者水肿有明显消退，在“维持治疗阶段”两组疗效均保持，但CDT治疗组可以显著减少治疗时间，节约治疗成本。表1不同水肿的分类[17]和鉴别[18]临床分类广泛性水肿原发性淋巴水肿继发性淋巴水肿静脉水肿脂肪水肿凹陷征++++++++-STEMMER征-++--疼痛---++部位双侧发生有时双侧发生有时双侧发生有时双侧发生总是双侧发生肢体远端发生++-+-抬高患肢改善++++++++-对称性+很少很少很少总是紫绀---+-皮炎---+-溃疡-+++---1412中国康复理论与实践2017年12月第23卷第12期ChinJRehabilTheoryPract,Dec.,2017,Vol.23,No.12殷萍[26]观察87例乳腺癌术后2年内患肢水肿患者应用加压治疗与MLD治疗，对比后发现，术后9个月内加压治疗效果好，12个月后MLD效果好。分析原因为9个月内加压治疗的实质是靠外力压迫患侧上肢淋巴管内和组织间淤积的淋巴液，使这部分液体被吸收和引流至血管或淋巴管内，但反复的加压加重淋巴管的物理损伤，使皮下组织发生明显纤维化[27]，影响后续加压效果。9个月后压迫治疗加重淋巴管的负担，造成淋巴管的二次损伤，导致患肢形成重度的纤维化性肿胀[28]。与加压治疗相比，MLD可以在不造成淋巴管损伤的前提下疏导淋巴液的引流，同时能够通过增加蛋白质的重吸收来预防纤维化增生。除了在乳腺癌术后的应用，MLD同样适用于其他癌症术后的消肿治疗，如妇科恶性肿瘤术后引起的下肢淋巴水肿[29]，治疗时根据患者病情要求配合使用弹性绷带及适当的功能锻炼，以保持MLD疗效，促进水肿的消退[30]。4.2.2感染亚临床状态临床上