围手术期患者的血糖管理

糖尿病患者围手术期护理围手术期血糖管理糖尿病与手术•50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手术•5％的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10％•有调查表明：急诊和择期手术病人23％合并糖尿病•糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高代谢平衡合成代谢分解代谢•胰岛素•胰高血糖素•儿茶酚胺•皮质醇•生长激素血糖降低升高打破平衡手术对血糖控制的影响手术对糖尿病的影响1手术创伤→应急状态→升糖激素↑下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子→肝糖产生↑、GLU利用↓→血糖↑手术对糖尿病的影响2•正常人每天需100－125g外源性葡萄糖•围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解•升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解→糖尿病酮症倾向手术对糖尿病的影响3应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿→死亡率增加手术对糖尿病的影响4•中大型手术的术前要求禁食并时间长•手术前对血糖的严格控制要求•麻醉导致对低血糖反应性降低•胰岛素剂量未及时调整→低血糖发生增加麻醉药物对血糖的影响•乙醚—可引起高血糖、胰岛素抵抗以及升高血中乳酸和酮体水平。•硫喷妥钠—急性升高血糖的作用。•吸入式麻醉药影响小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。•大剂量利多卡因可以出现低血糖。糖尿病对手术的影响1•增加患者围手术期的死亡率：•病程长、平时血糖控制不佳、老年患者合并心脑肾等各种慢性并发症•手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等•糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍糖尿病对手术的影响2增加术后感染机会：•糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低•抗菌能力减弱•局部血循环差•血糖高本身是细菌繁殖的培养基糖尿病对手术的影响3增加术后伤口愈合的难度：糖代谢异常带来蛋白质分解增加胶原合成减少围手术期风险评估•空腹血糖：术前FBS13.9mmol/L•年龄：老年(65岁)•病程5年合并心脑血管疾病及糖尿病肾病•手术时间90min和全麻醉•合并上述危险因素越多，术中、术后的代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。围手术期的血糖管理血糖控制目标分层：一般控制：FBG或PMBG：6-8mmol/L；2hPBG或不能进食时随机血糖：8-10mmol/L。宽松控制：FBG或PMBG：8-10mmoL/L；2hPBG或不能进食时随机血糖：8-12mmol/L，特殊情况可放宽至13.9mmol/L。严格控制：FBG或PMBG：4.4-6.0mmol/L；2hPBG或不能进食时随机血糖：6-8mmol/L。围手术期的血糖管理普通大中小手术：术前HbA1C8.5％，术前、术中及术后采用宽松控制标准，即FBG或PMBG8-10mmol/L，或不能进食时随机血糖8-12mmol/L。精细手术：采用严格控制标准，即FBG或PMBG4.4-6.0mmol/L，2hPBG或不能进食时随机血糖6-8mmol/L。如果患者术前空腹血糖10mmol/L，或随机血糖13.9mmoL/L，或HbA1c水平9％，则推迟非急诊手术。合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁手术。糖尿病手术治疗安全性的保障•术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关•并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变围手术期降糖方案的调整1.治疗方案不变•单纯饮食或口服降糖药血糖控制好(FBS8mmol/L，HbA1c7.2%）；•无明显并发症；•手术时间小于1小时、局麻、不需禁食。围手术期降糖方案的调整2.改用胰岛素降糖•1型糖尿病；•正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病；•血糖控制不良；•需禁食；•手术超过1小时；•椎管内麻醉或全麻；•中大型手术；•需要进行急诊手术的所有糖尿病患者。单纯饮食控制手术日处理仅需在手术过程中严密观察，个别在手术中或手术后恶化的病人，需临时使用胰岛素。具体为：•在5％GS500ml内加入RI6－8U静滴，每4小时测血糖一次，以调整胰岛素用量。•对肥胖病人、老年病人、瘦弱病人要区别对待，2小时内血糖无明显改善者，RI用量可加倍。口服降糖药的2型DM手术日处理小型手术：指半小时至1小时左右完成的手术，或术后进食不受影响的短期手术服用短效口服药者：手术当日停服一次，晚餐前再给服用长效口服药：停药一天，次日再服服用双胍类药：停药，以防术后引发乳酸酸中毒大型手术：指2h以上的手术，如截肢、骨折内固定手术等原则：停用一切口服药，换用胰岛素目前主张：在治疗中可选择性使用两个系统：Separate-linesystemG-I-Kinfusionsystem用胰岛素治疗者手术日处理•手术最好安排在早上进行，以缩短空腹时间•小型手术时，早晨一次胰岛素可停用，晚餐前给早晨2／3胰岛素剂量；大中型手术时，停用皮下注射胰岛素，改用G－I－K混合液静脉滴注法可避免低血糖及血糖过大波动•胰岛素用量可根据病情、手术时间长短及最后一次胰岛素剂量调整•大中型手术的患者，手术当日应禁食，测FBG及生化等，术中至少每2小时监测血糖一次术中葡萄糖需要量•基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加；•术中葡萄糖成人每分钟2-4mg/kg体重，儿童每分钟5mg/kg体重。术中胰岛素需要量•通常情况每克葡萄糖需要胰岛0.3-0.4u•患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。术中胰岛素使用方法目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间方法：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量胰岛素泵葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰岛素INS:GS=0.3u～0.4u:1gGS:INS=2～4g:1u氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）注：1.该配方要求：术前空腹血糖在8mmol/L以下，若手术日FBG＞14mmol/l，则先用NS＋RI＋KCl配合2.1~2小时测血糖一次，根据血糖调整胰岛素用量。G－I－K静脉滴注法的优缺点优点：•术中滴注葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。•输入适量氯化钾可防止低血糖诱发的心律失常缺点：•血糖调整相对困难。术中血糖控制*－血糖监测•大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖•中手术患者术中应每2小时监测一次毛细血管血糖•血糖控制目标：6.1-10.0mmol/L•围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础!术后治疗护理目标：良好的术后愈合、无并发症发生措施：（一）良好的代谢控制（二）预防感染良好的代谢控制要求•空腹血糖控制在6.0~9.0mmol/L•餐后血糖控制在7.0~11.1mmol/L，无低血糖发生，无急性并发症发生达到良好代谢控制的护理措施•及时、严格的代谢监测合适的能量供给•有效的疼痛控制：因疼痛会导致对抗激素分泌增加，使血糖升高，因而应该采取适当措施减轻术后疼痛及时、严格的代谢监测小型手术患者：监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质大型手术患者：监测血糖（每2~4小时监测一次）监测尿糖，尿酮体（术后当天约每2~4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）每日或隔日：监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护合适的能量供给—术后不能进食者•继续用G－I－K混合液治疗，每日提供150－200g葡萄糖，糖与RI的比例为3－5g:1U，并定时监测血糖。•必要时给予肠外营养：脂肪乳、氨基酸等•维持水、电解质平衡。降糖药物的使用：停用G－I－K治疗，改用皮下注射常规胰岛素，三餐前各一次，剂量参考静滴时每日总量术前使用口服降糖药者，RI逐渐减量，不要立即停用，当RI总量低于20U且血糖水平较好时，可恢复原口服降糖药的治疗。饮食护理：病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划。在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加10～15％。合适的能量供给—术后能进食者术后感染的防治•空气流通、清洁；•限制探视，避免交叉感染；•鼓励自行排尿，尽量避免导尿；•床单清洁，定时翻身等•呼吸、消化、泌尿系感染机会增加，伤口感染不易愈合，及时给予足量有效的抗生素糖尿病术后并发症的防治心血管并发症1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差术前评估：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可疑术前给予冠脉扩张药物术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测感染：术后感染率7-11％，程度重，难以控制，易感菌多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌，常合并厌氧菌感染缩短备皮与手术间期尽量不用导尿管术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤术前1天可开始预防性给予足量广谱抗生素发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑抗炎应足量、时间够长糖尿病术后并发症的防治低血糖分类及诊断标准严重低血糖1需要旁人帮助，常有意识障碍，纠正后神经系统症状明显改善或消失2血糖≤3.9mmol/L,有低血糖症状症状性低血糖3血糖≤3.9mmol/L,无低血糖症状无症状性低血糖诊断标准：非糖尿病患者,血糖＜2.8mmol/L;接受药物治疗的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南，2010年版.血糖低于3.9mmol/L给予患者15克碳水化合物15分钟后再次监测血糖低血糖纠正1小时后，再次监测血糖低血糖发生后，通知医师记录低血糖事件院内低血糖简易诊疗流程（15法则）FranzM,ed.ACoreCurriculumforDiabetesEducation:DiabetesManagementTherapies.4thed.Chicago,IL:AmericanAssociationofDiabetesEducators;2003.DM-Williams,PI.Watts,andSJ.Appel.Detectingandtreatinghypoglycemiainpatientswithdiabetes.Nursing,2012.约含15克CHO的食物：3-4片葡萄糖片1勺果酱1勺糖溶于少量水1勺蜂蜜溶于少量水120-180毫升果汁5-7块硬糖酮症酸中毒或高渗昏迷：术前血糖控制差，术前未发现糖尿病而贸然手术，给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素，围手术期未及时补充葡萄糖，手术应激未及时增加胰岛素用量•术前血糖尽量控制在13.9mmol/L•手术复杂、时间长应选择GIK方案•及时监测酮体和渗透压酮症酸中毒及高渗昏迷小结糖尿病手术风险大术前评估最重要血糖控制个体化勤查血糖很必要术中术后要补糖不要忘了胰岛素感染用药需对症拆线时间可推后谢谢！放映结束感谢各位批评指导！让我们共同进步