高血压的基层诊疗及管理

高血压的基层诊疗及管理宝安人民医院集团一院心血管内科陈力目录血压测量要点血压治疗要点特殊人群的降压治疗方案要点血压测量要点诊室血压测量方法受试者安静休息至少5min后开始测量坐位上臂血压，上臂应置于心脏水平。使用经过验证的上臂式医用电子血压计，水银柱血压计将逐步被淘汰。使用标准规格的袖带(气囊长22～26cm、宽12cm)，肥胖者或臂围大者(32cm)应使用大规格气囊袖带。首诊时应测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量的上臂。测血压时，至少测2次，间隔1～2min，若两次收缩压（SBP）或舒张压（DBP）差别≤5mmHg，则取2次测量的平均值；若差别5mmHg，应再次测量，取3次测量的平均值。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压在卧位改为站立位后1min和3min时测量。血压测量要点诊室外血压测量方法A.动态血压检测（ABPM）(1)使用经过国际标准方案认证的动态血压监测仪，并定期校准。(2)通常白天每15～20分钟测量1次，晚上睡眠期间每30分钟测量1次。应确保整个24h期间血压有效监测，每小时至少有1个血压读数；有效血压读数应达到总监测次数的80％以上，计算白天血压的读数≥20个，计算夜间血压的读数≥7个。(3)动态血压监测指标：24h、白天(清醒活动)、夜间(睡眠)SBP和DBP的平均值。血压测量要点诊室外血压测量方法B.家庭血压监测（HBPM）(1)使用经过国际标准方案认证的上臂式家用自动电子血压计，不推荐腕式血压计、手指血压计、水银柱血压计进行家庭血压监测。电子血压计使用期间应定期校准，每年至少1次。(2)测量方案：对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议每天早晨和晚上测量血压，每次测2～3遍，取平均值；连续测量家庭血压7d，取后6d血压平均值。血压控制平稳且达标者，可每周自测1～2d血压，早晚各1次；最好在早上起床后，服降压药和早餐前，排尿后，固定时间自测坐位血压。(3)详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，向医生提供完整血压记录。(4)精神高度焦虑患者，不建议家庭自测血压。血压测量要点血压测量要点目录血压测量要点血压治疗要点特殊人群的降压治疗方案要点血压治疗要点改善生活方式意义生活方式干预在任何时候对任何高血压患者(包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者)都是合理、有效的治疗，目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用。血压治疗要点改善生活方式主要措施(1)减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至6g，增加钾摄入。(2)合理膳食。(3)控制体重，BMI24kg/m2；腰围：男性90cm；女性85cm。(4)不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟。(5)不饮或限制饮酒。(6)增加运动，中等强度有氧运动；每周4～7次；每次坚持30～60min。(7)减轻精神压力，保持心理平衡和良好睡眠。血压治疗要点降压药应用的基本原则常用的五大类降压药物：钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂和β受体阻滞剂血压治疗要点降压药应用的基本原则应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小有效治疗剂量。根据需要，可逐渐增加剂量。优先使用长效降压药物，以有效控制24h血压，更有效预防心脑血管并发症。对SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHg、SBP高于目标血压20mmHg和/或DBP高于目标血压值10mmHg或高危及以上患者，或单药治疗未达标的高血压患者应联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。血压治疗要点高血压患者的CVD风险评估总体CVD风险评估：将高血压病分为3期，合并靶器官损伤/CKD/糖尿病为分水岭高血压疾病分期其他危险因素，靶器官损伤或疾病血压分级正常高值130~139/85~891级140~159/90~992级160~179/100~1093级≥180/1101期无其他RF低危低危中危高危1或2个RF低危中危中高危高危≥3个RF中低危中高危高危高危2期靶器官损伤CKD3期或糖尿病无靶器官损伤中高危高危高危高~极高危3期症状性CVD，CKD≥4期；糖尿病合并靶器官损伤极高危极高危极高危极高危低~中危高血压患者推荐进一步使用SCORE评分进行10年CVD风险评估血压治疗要点启动降压治疗的时机正常高值130~139/85~891级140~159/90~992级160~179/100~1093级≥180/110生活方式干预极高危患者（合并CVD/CAD）考虑药物治疗高~极高危患者（CVD、CKD或靶器官损伤）立即起始药物治疗所有患者立即起始药物治疗所有患者立即起始药物治疗低中危患者如3~6个月生活方式未达标后可使用药物治疗3个月内达标3个月内达标正常高值患者：高危患者即便血压在正常高值也需要药物降压1级高血压患者：合并有心脑血管病、肾脏病或靶器官损害的高危和很高危患者应立即进行药物治疗；未合并心脑血管病、肾脏病和靶器官损害的低危-中危患者如果生活方式调整3-6月后血压不能达标，也应该进行药物治疗2级和3级高血压患者：无论心血管风险水平如何，都应立即启动药物治疗加生活方式改善，再对血压进行评估血压治疗要点无论有无并发症，推荐大多数患者使用联合治疗作为初始治疗方案，优选的联合治疗方案包含ACEI或ARB和CCB或利尿剂。（I级推荐，A类证据）药物治疗方案ACEI/ARB+CCB或利尿剂ACEI/ARB+CCB+利尿剂初始治疗两药联合治疗第2步三药联合难治性高血压ACEI/ARB+CCB+利尿剂+螺内酯或其他利尿剂、α阻断剂或β受体阻滞剂治疗第3步三药联合+螺内酯或其他低危1级高血压或老老年（≧80岁）或衰弱患者考虑单药转高血压专科或进一步检查分析1片药1片药2片药该治疗方案也也适用于存在高血压引起的靶器官损害、糖尿病、脑血管疾病或周围血管疾病的患者目录血压测量要点血压治疗要点特殊人群的降压治疗方案要点特殊人群的降压治疗方案要点老年高血压65～79岁的普通老年人。SBP≥150mmHg和/或DBP≥90mmHg时推荐开始药物治疗，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时可考虑药物治疗；≥80岁的老年人，SBP≥160mmHg时开始药物治疗。65～79岁的老年人，首先应降至150/90mmHg；如能耐受，可进一步降至140/90mmHg。≥80岁的老年人应降至150/90mmHg。特殊人群的降压治疗方案要点高血压合并卒中病情稳定的合并卒中患者，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时应启动降压治疗，降压目标为140/90mmHg。急性缺血性合并卒中并准备溶栓者的血压应控制在180/110mmHg。急性脑出血的降压治疗：SBP220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；患者SBP180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。特殊人群的降压治疗方案要点高血压合并冠心病推荐140/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至130/80mmHg，应注意DBP不宜降得过低。稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB。特殊人群的降压治疗方案要点高血压合并心力衰竭推荐的降压目标为130/80mmHg。高血压合并射血分数降低的慢性心力衰竭(HFrEF)首选ACEI(不能耐受者可用ARB)、β受体阻滞剂和螺内酯。特殊人群的降压治疗方案要点高血压合并肾脏疾病慢性肾脏病(CKD)患者的降压目标：无白蛋白尿者为140/90mmHg，有白蛋白尿者为130／80mmHg。建议18～60岁的CKD合并高血压患者在SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时启动药物降压治疗。CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB联合。特殊人群的降压治疗方案要点高血压合并糖尿病糖尿病患者的降压目标为130/80mmHg。SBP在130～139mmHg或者DBP在80～89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标，采用药物治疗。SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始用药。伴微量白蛋白尿的患者应立即使用药物。首选ACEI或ARB；如需联合用药，以ACEI或ARB为基础。特殊人群的降压治疗方案要点难治性高血压确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量。寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。推荐选择常规剂量的RAS阻滞剂+CCB+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。特殊人群的降压治疗方案要点高血压急症的处置持续监测血压及生命体征。尽快静脉应用合适的降压药控制血压(临床使用最多的是静脉硝普钠、乌拉地尔或硝酸甘油)。降压速度：初始阶段(1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25％。随后2~6h内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右。经过初始静脉用药血压趋于平稳，可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。基层医院应常备高血压静脉药物，接诊高血压急症时需要开通静脉通路，待病情初步控制后及时转诊。特殊人群的降压治疗方案要点注意事项：1．对无明显症状的重度高血压患者给予口服降压药物，不需要紧急降压。2．对有症状(头疼、恶心、呕吐)重度高血压，以及有过心脑血管疾病病史和老年虚弱高血压患者在有条件的情况下静脉输入药物治疗，以硝普钠和乌拉地尔首选，有冠心病者可静脉硝酸甘油，不宜过快降压，没有条件者可服用缓释CCB后立即转诊谢谢！