胸部损伤课件

厚德博学求实创新胸部损伤Thoracictrauma厚德博学求实创新一、概论二、肋骨骨折三、气胸四、血胸讲课内容厚德博学求实创新第一节概论Generaldiscussion厚德博学求实创新胸部损伤占全部外伤病人的10%胸部损伤病人的死亡率25%-50%。病因：交通事故55%，高空下坠15%，刀刺伤，其他。厚德博学求实创新胸部损伤分类一.根据损伤暴力的性质不同可分为:1.钝性伤2.穿透伤二.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为:1.闭合性损伤2.开放性损伤厚德博学求实创新钝性伤1).病因:A.减速性暴力B.挤压性暴力C.撞击性暴力D.冲击性暴力2).程度:(较轻)A.肋骨或胸骨骨折B.肺组织顿挫伤ARDS,心力衰竭C.心脏顿挫伤3).特点:多数病人不需要开胸手术治疗厚德博学求实创新穿透伤1.病因:A.火器伤B.锐器伤2.程度:(较重)1).器官组织裂伤2).进行性出血3).特点:1).伤情进展快2).多数需要开胸手术治疗厚德博学求实创新闭合性损伤Closedinjury1).病因：挤压、坠落、撞击、钝器打击等。2).程度：轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折重度：胸内器官和心血管损伤—导致血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等。厚德博学求实创新开放性损伤Openinjury1).病因（Etiologicalfactor）：利器伤,火器伤,严重撞伤等。2).程度Level（均较重）开放性气胸，血胸，心血管损伤，严重影响呼吸和循环功能。厚德博学求实创新胸部损伤的紧急处理1.院前急救处理2.院内急诊处理厚德博学求实创新1.院前急救处理1)维持呼吸道的通畅;2)控制出血,补充血容量,抗休克;3)镇痛,固定,保持胸廓的完整性;4)胸腔闭式引流;5)对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急救处理.厚德博学求实创新2.院内急诊处理厚德博学求实创新急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸完成体检辅助检查CVP对扩容反应不佳CVP颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣呼吸困难胸部吸吮伤封闭伤口闭式引流环甲膜切开气管插管穿刺减压闭式引流心包穿刺心包探查开胸手术胸管引流量300ml/h厚德博学求实创新胸部损伤开胸探查指征ExploratoryThoracotomy1).胸腔内进行性出血;2).心脏大血管损伤;3).严重肺裂伤或气管,支气管断裂;4).食管破裂;5).胸腹联合伤;6).胸壁大块缺损;7).胸内存留较大异物.厚德博学求实创新第二节肋骨骨折Ribfracture厚德博学求实创新一、病因:etiology1.直接暴力2.间接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折厚德博学求实创新二、病理生理Pathophysiology单发肋骨骨折:刺破胸膜、肺组织等-----血胸、气胸、皮下气肿或血痰、咯血等。刺破肋间血管-----血胸。厚德博学求实创新多根多处肋骨骨折:胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷,呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸。厚德博学求实创新反常呼吸Paradoxicalbreathing厚德博学求实创新三、临床表现ClinicalManifestation1.症状：胸痛；气促，呼吸困难（重者）。2.体征：局部肿胀、压痛，骨擦音,胸廓挤压征（+），反常呼吸。厚德博学求实创新四、诊断diagnosis1.外伤史。2.阳性体征。3.X线检查：可发现肋骨骨折及有无血气胸。厚德博学求实创新多根多处肋骨骨折厚德博学求实创新五、治疗treatment厚德博学求实创新1.闭合性单处肋骨骨折治疗重点:止痛、固定、防止并发症.厚德博学求实创新闭合性多根多处肋骨骨折1).加压包扎固定:消除反常呼吸,保持胸廓的完整性。2).牵引固定法：适用于大块胸壁软化者或加压包扎固定不能奏效者。3).内固定法:适用于错位大，病情重。4).清除呼吸道内分泌物：鼓励咳嗽、吸痰、气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼吸。5).抗感染厚德博学求实创新开放性肋骨骨折1).清创缝合、包扎固定（内固定）、注射破伤风抗毒素（TAT）.2).胸腔闭式引流。3).抗感染厚德博学求实创新第三节气胸Pneumothorax厚德博学求实创新病因Etiology1.肺组织、气管、支气管、食管破裂：空气进入胸膜腔2.胸壁伤口穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔厚德博学求实创新分类Classification1.闭合性2.开放性3.张力性厚德博学求实创新一．闭合性气胸Closedpneumothorax厚德博学求实创新1.定义(definition)气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭，使之不在继续漏气,称为：闭合性气胸厚德博学求实创新2.诊断Diagnosis1).少量气胸:肺压缩30%以下,多无症状,可不作处理，1-2周可自行吸收。2).中、大量气胸:出现胸闷、胸痛、气促症状，气管健移，叩鼓，呼吸音减弱或消失。厚德博学求实创新气胸肺压缩比例厚德博学求实创新处理Treatment1).胸腔穿刺—抽尽积气。2).闭式引流—促使肺及早膨胀。3).抗菌素—预防感染。厚德博学求实创新闭合性气胸处理闭式引流胸腔穿刺厚德博学求实创新二.开放性气胸Openpneumothorax厚德博学求实创新1.定义Definition胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，称为：开放性气胸。厚德博学求实创新2.病因Etiology刀刃、弹片火器所致伤口，成为胸膜腔与外界相通的开口。厚德博学求实创新开放性气胸openpneumothorax厚德博学求实创新3.病理生理pathophysiology1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移,健肺受压,导致呼吸功能障碍。2).纵隔扑动：回心血量减少，循环功能障碍。3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，缺O、和CO2滞留，导致呼吸功能障碍。厚德博学求实创新开放性气胸病理生理厚德博学求实创新4.临床表现openpneumothorax1).气促、呼吸困难、紫绀、以致休克2).呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的声音3).伤侧叩鼓,听诊呼吸音减弱或消失4).气管向健侧移位5).X线:伤侧肺萎陷、气胸、纵隔健移6).穿刺：可抽出气体厚德博学求实创新5.处理Treatment1).急救处理：a.闭合伤口，变开放气胸为闭合(多层油纱布，加棉垫包扎)。b.胸腔穿刺抽气减压,暂时解除呼吸困难。厚德博学求实创新开放性气胸Openpneumothorax2).进一步处理:a.吸氧、输血补液、纠正休克b.清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注c.胸腔闭式引流d..抗感染厚德博学求实创新三．张力性气胸Tensionpneumothorax厚德博学求实创新1.定义Definition伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高，称为：张力性气胸。厚德博学求实创新2.病因Etiology1).肺较大、较深的裂伤2).大的肺泡破裂3).支气管断裂厚德博学求实创新肺大疱肺裂伤支气管断裂厚德博学求实创新3.病理生理Pathophysiology1).伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍。2).纵隔健移，健肺受压呼吸受限,呼吸功能障碍，回心血减少，循环障碍。3).胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。厚德博学求实创新张力性气胸Tensionpneumothorax厚德博学求实创新4.临床表现Clinicalsituatoin1).极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、烦躁不安、甚至窒息、昏迷。2).伤侧胸腔饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，高度皮下气肿，叩鼓，呼吸音消失。厚德博学求实创新5.诊断Diagnosis1.病史：2.X线:伤侧胸腔大量积气,肺完全萎陷,纵隔健移。3.胸穿：有高压气体排出。厚德博学求实创新5.处理Treatment1).急救处理：立即用粗针头排气减压(加橡皮指套)。厚德博学求实创新2).正规处理:a.胸腔闭式引流(必要时负压吸引)b.抗感染c.剖胸探查厚德博学求实创新第四节血胸Hemothorax厚德博学求实创新一．病因Etiology损伤性：刀伤，弹伤，严重撞伤所致自发性：咳嗽，突然用力等厚德博学求实创新二分类Classificatoin根据出血量分为：少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。中量血胸：500-1000ml,X线：积液平肺门。大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严重压缩。厚德博学求实创新血胸的分类少量血胸中量血胸大量血胸厚德博学求实创新少量血胸Minimalhemothorax厚德博学求实创新中量血胸Moderatehemothorax厚德博学求实创新大量血胸Masshemothorax厚德博学求实创新三．血胸的出血来源：1.肺组织裂伤出血（肺循环压力低，一般出血量少，缓慢，可自行停止）。2.肋间血管或胸阔内血管破裂出血（体循环压力高，量大且急，不易自行停止3.心脏大血管破裂（出血量多，急，短期内休克死亡）4.膈肌穿透伤致膈动脉破裂或腹内脏器破裂出血流入胸膜腔。厚德博学求实创新血胸的出血来源厚德博学求实创新四．病理生理Pathophysiology：1.大量出血：血容量下降，导致失血性休克2.大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移严重地影响呼吸和循环功能。3.短期内大量积血：血液凝固，血块机化，形成纤维板，限制呼吸运动，损害呼吸功能。4.血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感染，形成脓胸。厚德博学求实创新五．临床表现Clinicalsituation：1.少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失。2.中、大量血胸：尤其急性失血，出现脉搏增快，血压下降，气短，呼吸困难等失血性休克症状。厚德博学求实创新六诊断Diagnosis1.病史：2.查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健移，叩浊，呼吸音减弱或消失。3.X线：伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健移，有气体时可见液平。4.胸穿：抽出血液，明确诊断。厚德博学求实创新七．进行性血胸诊断要点：1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。2.经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。3.血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定，呈持续下降。4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X线显示胸腔阴影继续增大。5.胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml。厚德博学求实创新八．血胸合并感染1.症状：高热，寒战，乏力，出汗2.化验：白细胞计数增高，穿刺液涂片，红：白细胞比例正常为500：1,如为100：1，提示感染。3.细菌培养：确定致病菌和敏感抗菌素。厚德博学求实创新九．治疗Treatment：♥非进行性血胸：♥进行性血胸:♥凝固性血胸：厚德博学求实创新非进行性血胸1).少量血胸:可自行吸收，可不胸穿抽血。2).中、大量血胸：早期胸穿抽出积血，促使肺膨胀，胸内注射抗菌素，以防感染。3).闭式引流指征：a.穿刺抽不干净，症状不缓解。b.血液粘稠抽出困难者c.怀疑合并感染厚德博学求实创新血胸闭式引流厚德博学求实创新进行性血胸1).输血补液，纠正休克。2).及时剖胸探查：a.结扎或修补出血血管，b.缝合肺裂伤或肺叶切除。厚德博学求实创新凝固性血胸1).凝固性血胸：出血停止数日内，尽早剖胸清楚血块2).机化性血胸:伤后4-6周进行纤维板剥脱促使肺复张。3).血胸合并感染:按脓胸处理。厚德博学求实创新