公共卫生简史-黄建始

中国公共卫生第一卷公共卫生概论主编：曾光，黄建始，张胜年第二章公共卫生简史黄建始公共卫生的起源现代公共卫生前期（公元1830年以前）现代公共卫生时期（1830年至今）西方现代公共卫生(1830年到2008年)近代中国公共卫生（1919-1949）现代中国公共卫生（1950-2008）一部公共卫生的历史就是一部人类作为群体对健康和疾病体验和认识的历史；就是一部人类遭受战争和自然灾难后不断探索，扩展科学知识来保护自己的历史；就是一部社会、经济、政治体系如何创造健康的或不健康的生活环境的历史，就是一部人类社会为健康的维护和促进或疾病的产生和传播提供条件的历史；就是一部人类个体和群体为了生存和发展而不断地寻求有效的措施来改善健康和预防疾病的历史（Fee，1993;Tulchinsky&Varavikova,2000）早期的公共卫生概念和实践产生于人类对农业革命1副作用的应急反1农业革命：在距今10，000年前到距今2000年前这段时间因人口增长的压力全世界大部分人类从采集和狩猎转变为农业。这个转变是猿人成为真正的人类之后取得的第一个重大成就，史称“农业革命”。农业革命大大地提高了生产力，每一平方公里土地种植作物能养活的人口比采集食物能养活的人口要多得多。农业革命反过来导致了更多规模的人口增加，产生了定居和群居的生活方式，导致了村庄和随后城市的出现。（斯塔夫里呵诺斯，2005）应2，现代公共卫生的理论和实践产生于人类对科学革命3和工业革命4副作用的应对反应5，发展于人类现代化6的过程中。今天，公共卫生已经成为现代化国家最重要的功能之一。第一节公共卫生的起源公共卫生起源于人类对健康的认识和需求。人类早期对健康的认识是从疾病开始的。当时人类认为没有疾病7就是健康。那么什么是疾病呢？从最早的医学模式来看，疾病其实是一个语言学上的词汇，用来称呼有人类以来就存在的，可能发生在社会任何成员身上的一类特有的，影响到人类的生存和发展的现象。通常，人类用特定的模式来解释各种自然现象。模式，就是用于解释自然现象，消除困惑的信仰系统(Engel,1977)。最早的医学模式就是解释疾病现象的信仰系统。在人类的历史长河中，用于解释健康和疾病的模式经过多次变迁，反映了人类认识自然的螺旋式上升的演进过程。公元前10000年的史前文化(Brannon,2007)认为，疾病这种现象2应急是被动地对已发生的突发公共卫生事件产生的一系列无计划但有针对性的或盲目的活动。（黄建始，2006）3科学革命：发生在从哥白尼发表《天体运行论》（1543年）到牛顿发表《自然科学的数学原理》（1687年）之间的一个半世纪里以天文学和物理学研究成果为标志的重要科学进展，史称“科学革命”。由科学革命引发的各种变化影响了整个世界。（斯塔夫里呵诺斯，2005）4工业革命：发生于18世纪后期以蒸汽机的发明为标志的出于各种实际目的而一直持续到现在的巨大变化。史称“工业革命”。工业革命通过在世界范围内有效地利用人力资源和自然资源，极大地提高了生产力，带来了人口的进一步增长和世界各地前所未有的城市化浪潮。（斯塔夫里呵诺斯，2005）5应对是主动地针对已发生的和可能发生的突发公共卫生事件采取的一系列科学理性的、有计划的、有针对性的积极活动。（黄建始，2006）6现代化是人类逐步提高其对外部环境的控制能力并利用它来提高人均产出的过程。（斯塔夫里呵诺斯，2005）7在英文中，有三个单词都可以翻译成中文的疾病。1.Disease,从字面上看，指的是舒适的反面，泛指所有偏离正常健康的状态。从学术上来看，疾病是一个由临床，病理学，和流行病学标准界定的，能够系统地予以研究的一个概念，主要指在生理上和/或心理上偏离了正常功能的状态。在生物医学模式下，disease所指的是生物学意义上的疾病，可以通过病理学的特征来诊断。2.Illness指一个人经历疾病的主观感觉。研究illness主要是直接对所经历的痛苦的现象进行分析。一个人可以有严重的disease但没有illness，如高血压；也可以有严重的illness但没有disease,如忧郁症。3.Sickness主要是指社会对一个人患病时社会功能障碍的承认，常用的是“病人角色”（Sickrole）.病人角色是医学社会学用于描述病人行为的专业词汇，具有病人角色的人通常有以下特点，失去独立自主性，依赖性，一系列的情绪表现如生气，消极，经常哭泣等。病人角色可以使病人免去一些正常人应该承担的责任和获取一些优待，如休病假，得到一些紧缺物质等。简言之，disease是指生理或心理机能障碍，illness是指个人感到不适的状况，而sickness则指当个人患病是所出现的某种社会功能障碍的状况。（Last,2007；Emson,1987;施侣元，2001）是由体外邪魔侵入人体产生的。把邪魔从体内驱除出去就可以治疗疾病恢复健康。考古学中发现古人类头盖骨上的小洞就是当时巫医使用颅骨环钻术（trephination）(Taylor,2006)为病人驱除邪魔的证据。公元前1800年的巴比伦和亚述时期，人类健康被认为是上帝的恩赐，疾病是来自上帝的惩罚。这种健康观念在希伯来人中一直延续到公元前1000年(Brannon,2007)。公元前1500-1200年，人们对健康的认识可以从对古希腊神话中女神Hygieia和医神Aesculapius的崇拜中窥见一斑。Hygieia通常被认为是掌管健康的女神，代表了人类最早对健康的认识。她确信健康是人们与生俱有的权利(Wolinsky,1999)。英文Health一词来自古英语，主要含义为健壮的（Hale）、壮实的（hearty）、精力充沛的（Soundinwindandlimb）(Last，2007)。公元前1046-771年，我国文献《周易·乾象》中出现了最早的“健”：“天行健，君子以自强不息”，意为刚强、有力；“康”则出自《诗经·唐风·蟋蟀》：“无已大康，职思其居”，意为安乐、安宁（辞源修订组，1988）。人类早期对健康的需求是和人类的生存和发展密切相关的。在认识到健康是每个人与生俱有的权利的同时，人类也认识到健康对人类生存和发展的重要性。在人类的早期，要生存下来，不但需要每个人具备健康的体格，还需要有相互合作的血亲关系来保证小孩能在漫长的依赖期成长起来。在旧石器时代的几百万年中因血亲关系而形成的小规模群居生活方式一直占据人类社会的主导地位。由于当时人口数量少，靠采集和捕猎为生的旧石器时代的人类食物相对丰富，来源相对可靠，加上游牧生活避免了不卫生的居住环境，当时的人类相对比较健康（斯塔夫里呵诺斯，2005）。当人口增长的压力促使人类在距今10000年前到距今2，000年前这段时间里从食物的采集者变成食物的生产者后，这一史书上称为“农业革命”的变化带来的最明显的影响是新石器时代的定居生活和群居规模的不断扩大。新石器时代的村庄取代了旧石器时代的流浪群体成为人类最基本的经济文化单位。定居和大规模群居带来了各种各样影响健康的问题，如人、畜粪便和垃圾的大量堆积，经蚊子、苍蝇、老鼠等传播的传染病和食物源性及水源性疾病在人群中的流行等（斯塔夫里呵诺斯，2005）。面对这些健康问题，尽管在不同时期，不同社会，不同人群中关注的重点有所不同，但这些问题在绝大部分情况下是互相联系，很难分别单独处理的。比如说，要成功地控制人群中的传染病流行就离不开改善居住环境，加强食物和饮用水的安全以及对病人的治疗（Rosen，1993）。在漫长的历史进程中，人类渐渐地认识到处理群体的健康问题不简单地等于单个健康问题处理的总和。要保护群体健康，必须通盘考虑，综合解决诸如预防和控制传染病，控制和改善与生活有关的自然环境（如垃圾和废物处理等），保障食物和饮用水的安全和数量，治疗和照料老弱病残等与群体健康有关的一系列问题。因为综合治理这些影响群体健康的问题涉及面广，个体不可能单枪匹马去完成，所以需要整个社区参与，有组织有计划地去解决。只有人人参与，才能人人健康，才能使整个群体都能生存和发展。这些事实促使人类产生了对公共卫生最早的朴素认识和具体行动。农业革命带来了定居和大规模群居，带来了城市化和阶级分化，也带来了许多负面的健康问题。人类为了继续生存和发展，就必须通过有组织的努力来解决因大规模群居带来的负面健康问题，公共卫生的概念和实践也就在这个过程中产生了（Rosen，1993；斯塔夫里呵诺斯，2005）。正像人类社会及其生活方式在过去200年里发生的变化要比此前5000年里发生的变化还要大一样，公共卫生概念和实践在过去200年中的发展速度和规模要比此前5000年里的发展速度还要快，发展规模还要大。如果说，早期朴素的公共卫生概念和实践是人类对农业革命副作用应急反应的产物；那么，现代公共卫生的理论和实践则是人类应对科学革命和工业革命副作用的产物，是人类现代化过程中必不可少的一个部分（Fee,1993;斯塔夫里呵诺斯，2005）。可以说，公共卫生概念的演进和公共卫生的发展是和人类文明8的演8文明是人类社会发展的一个阶段。人类文明社会的历史不足六千年。进入文明社会之前人类有400万年进同步并且密不可分的。因此，从人类文明发展史的角度来审视公共卫生，可以帮助我们更好地理解第一章讨论的公共卫生的定义和宗旨，基本任务、公共卫生的特点、价值和相关学科以及公共卫生的发展。基于这样的认识，我们在本节中人为地将现代公共卫生9的出现与否作为一个分界线，把公共卫生史划分为“现代公共卫生前期”和“现代公共卫生期”。第二节现代公共卫生前期（公元1830年以前）早期的公共卫生概念和实践是古代文明的产物。农业革命带来的新农业生产技术和新社会制度相互作用促使人类社会从简单的新石器时代的以村庄为特征的部落文化转化为以城市为特征的古代文明（始于公元前3500年）。人类最初的文明具有四个特征。（1）人类食品的生产出现剩余；（2）乡镇和城市及政府开始出现；（3）劳动分工；（4）纪录时间的系统形成和书写的发明(Miller&Eckeletal,2000)。这四个文明的特征都与有组织的公共卫生行为的出现密切相关。食品剩余要求人类解决水和食品的质量和数量安全问题；乡镇和城市的出现要求政府解决城市规划中的供水和污水处理及其他环境卫生问题以及个人卫生和由于群居所带来的传染病流行的控制问题；劳动分工要求解决职业病问题；而纪录时间的系统形成和书写的发明则对人类公共卫生理论与实践的记录和积累起到了巨大的推动作用。一人类早期的公共卫生实践和理论萌芽（公元500年以前）人类早期的公共卫生实践是从饮食、供水、个人卫生、社区居住和环境卫生及传染病的预防开始的。历史告诉我们，对于人类健康和疾病预防来说，清洁的环境，安全的食品和饮用水，人类因为生的历史。文明社会有别于新石器时代部落文化的特点是城市成为社会的中心，由制度确立国家政治权力，纳贡或交税，有口传的和文字的历史、传统、宗教信仰、法律、共同的价值观和习惯，社会有分工和等级，巨大的建筑以及各种专门的艺术和科学。最早的文明是美索不达米亚文明（在今天的伊拉克境内）。人类文明的过程改变了自然形成的生态系统。因此，文明和疾病之间存在复杂的关系。高级文明可以减少或控制大多数的传染性疾病，但同时面临其他公共卫生问题的挑战如营养失衡，交通事故引起的伤害等。（Last,2007,斯塔夫里呵诺斯，2005）9现代公共卫生的主要特征是1.公有、公用和公益的公共事业属性；2.对政治的敏感性；3.对科学的依赖性；4.对公众参与的需求性。活和生产而带来的污水和废物的处理和对传染病流行的应急最重要，是比复杂的关于疾病病因和疾病传播的医学科学知识更基本，更值得关注的问题。（Rosen，1993）。文献记载，古中国，埃及，希伯来，印度等古代文明的社区宗教/信仰系统中都有关于卫生的礼仪要求并有具体的措施来保障城市饮水安全和有效地进行污水处理（Tulchinsky&Varavikova，2000）。从甲骨文和出土文物中已经发现，在夏商时期（公元前21世纪-到公元前11世纪）人类已经养成洗脸，洗手，洗脚等个人卫生习惯。中国的早期文献有不