新生儿溶血病

新生儿溶血病汇报人：时间：定义•新生儿溶血病是指由于母婴血型不合而引起的胎儿或新生儿同族免疫性溶血；•以ABO血型不合最常见，其次为Rh血型不合。病因和发病机制1.为母婴血型不合引起的抗原抗体反应；2.由于母亲体内不存在胎儿的某些由父亲遗传的红细胞血型抗原，当胎儿红细胞通过胎盘进入母体或母体通过其他途径（如输血、接种疫苗等）接触这些抗原后，刺激母体产生相应抗体；当此抗体（IgG）进入胎儿血液循环后，即与胎儿红细胞表面的相应抗原结合（致敏红细胞），继之在单核-吞噬细胞系统内被破坏，引起溶血。ABO病因和发病机制—ABO溶血•主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型；如母亲为AB型或婴儿为O型，则不发生ABO溶血；•40%-50%的ABO溶血病发生在第一胎：O型母亲在第一胎妊娠前，已受到自然界A或B血型物质（植物、寄生虫、伤寒疫苗等）的刺激，母体内已存在抗A或抗B抗体（IgG）；•母婴AB血型不合中，仅1/5发生溶血病：①胎儿红细胞抗原数量较少，仅为成人1/4，不足以与相应的抗体结合而发生严重溶血；②除红细胞外，A或B抗原存在于许多其他组织中，只有少量通过胎盘的抗体与胎儿红细胞结合，其余的被组织或血浆中可溶性A或B物质吸收。Rh病因和发病机制—Rh溶血•Rh血型系统有6种抗原，即D、E、C、c、d、e（d抗原未测出，仅是推测），其抗原性强弱依次为：D＞E＞C＞c＞e，故Rh溶血以RhD溶血病最常见，Rhe溶血病罕见；•传统上红细胞缺乏D抗原成为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性；•母亲RhD阳性，但也可缺乏Rh系统其它抗原，如E，若胎儿具有该抗原时，也可以发生Rh不合溶血病；•母亲暴露于Rh血型不合抗原的机会主要有：曾输注Rh血型不合的血液；分娩或流产接触Rh血型抗原，此机会可高达50%；在孕期胎儿Rh+血细胞经胎盘进入母体。Rh病因和发病机制—Rh溶血•Rh溶血病一般不发生在第一胎。•Rh抗体只能由人类红细胞Rh抗原刺激产生；Rh阴性母亲首次妊娠，于妊娠末期或胎盘剥离（包括流产及刮宫）时，Rh阳性的胎儿血进入母血中，约经过8-9周产生IgM抗体（初发免疫反应），此抗体不能通过胎盘，以后虽能产生少量IgG抗体，但胎儿已经娩出。如母亲再次妊娠（与第一胎血型相同），怀孕期可有少量（低至0.2ml）胎儿血进入母体循环，于几天内便可产生大量IgG抗体（次发免疫反应），该抗体通过胎盘引起胎儿溶血。Rh病因和发病机制—Rh溶血•既往输过Rh阳性血的Rh阴性母亲，其第一胎可发病。极少数Rh阴性母亲虽未接触过Rh阳性血，但其第一胎也发生Rh溶血病，这可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，导致第一胎发病。•即使是抗原性最强的RhD血型不合者，也仅有1/20发病。•母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同；•当存在ABO血型不符合时，Rh血型不合的溶血常不易发生；•可能是因为ABO血型不符所产生的抗体已破坏了进入母体的胎儿红细胞，使Rh抗原不能被母体免疫系统发现。病理生理ABO溶血除引起黄疸外，其他改变不明显；Rh溶血造成胎儿重度贫血，甚至心力衰竭；重度贫血、低蛋白血症和心力衰竭可导致全身水肿（胎儿水肿）；贫血时，髓外造血增强，可出现肝脾肿大；胎儿血中的胆红素经胎盘进入母体肝脏进行代谢，故娩出时黄疸往往不明显，出生后由于新生儿处理胆红素的能力较差，很快即出现黄疸。血清非结合胆红素过高，可透过血脑屏障，引发胆红素脑病。临床表现临床表现黄疸肝脾大贫血•大多数Rh溶血病患儿生后24h内出现黄疸并迅速加重，而多数ABO溶血病在低2-3天出现。•血清胆红素以未结合型为主，如溶血严重，造成胆汁淤积，结合胆红素可升高•程度不一•重症Rh贫血，生后即可有严重贫血或伴有心力衰竭•部分患儿因抗体持续存在，可于生后3-6周发生晚期贫血•Rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾增大•ABO溶血病患儿不明显并发症胆红素脑病神经功能障碍并发症胆红素脑病1、新生儿溶血病最常见的并发症；2、常见于血清总胆红素＞20mg/dl，或（和）上升速度＞0.5mg/dl，胎龄＞35周新生儿；3、低出生体重儿在较低血清总胆红素水平（10-14mg/dl）也可发生；4、患儿多于生后4-7天出现症状；5、当未结合胆红素水平过高，透过血脑屏障，可造成中枢神经系统功能障碍，如不经治疗干预，可造成永久性损害。胆红素常造成基底神经节、海马、下丘脑神经核和小脑神经元坏死；6、尸体解剖可见相应部位的神经核黄染，故又称为核黄疸。并发症胆红素脑病•临床上胆红素脑病和核黄疸名词常相互通用；•目前推荐：1、将生后数周内胆红素所致的中枢神经系统损害成为急性胆红素脑病；2、将胆红素所致的慢性和永久性中枢神经系统损害或后遗症称为核黄疸或慢性胆红素脑病；•胆红素升高也可引起暂时性脑病：指胆红素引起的神经系统损伤是可逆的，临床表现随着胆红素水平的增高而逐渐出现，如嗜睡、反应低下；但随治疗后的胆红素降低而症状消失；•脑干听觉诱发电位显示各波形的潜伏期延长，但可随治疗而逆转。并发症胆红素脑病胆红素脑病常在24消失内较快进展，临场可分为4个阶段：第一期：表现为嗜睡、反应低下、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫和呕吐。持续约12-24小时。第二期：出现抽搐、角弓反张和发热（多于抽搐同时发生）。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，可出现角弓反张。此期约持续12-48小时。第三期：吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复。此期约持续2周。第四期：出现典型的核黄疸后遗症表现。可有①手足徐动：经常出现不自主、无目的和不协调的动作；②眼球运动障碍：眼球向上转动障碍，形成落日眼；③听觉障碍：耳聋，对高频音失听；④牙釉质发育不良：牙呈绿色或深褐色。此外，也可有脑瘫、智能发育落后，抽搐，抬头无力和流涎等后遗症。并发症胆红素所致神经功能障碍•除了典型的胆红素脑病外，临床上也可仅出现隐匿性的神经发育功能障碍，而没有典型的胆红素脑病或核黄疸临床表现，称为胆红素所致的神经功能障碍或微小核黄疸。•临床可表现为轻度的神经系统和认知异常、单纯听力受损或听神经病变谱系障碍。实验室检查母子血型检查：检查母子ABO和Rh血型，证实有血型不合存在检查有无溶血：1、溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白＜145g/l可诊断贫血；网织红细胞增高（＞6%）；血涂片有核红细胞增多（＞10/100个白细胞）、球形红细胞增多；血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。2、呼出气一氧化碳含量测定：血红素在形成胆红素的过程中会释放CO。测定呼出气中CO的含量可以反映胆红素生成的速度，因此在溶血症患儿可用以预测发生重度高胆红素血症的可能。若没有条件测定，检测血液中碳氧血红蛋白水平也可作为胆红素生成情况的参考。实验室检查致敏红细胞和血型抗体测定：1、改良直接抗人球蛋白试验即改良Coombs试验，是用“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合，如有红细胞凝聚为阳性，表面红细胞已致敏，该项为确诊试验。Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病阳性率低。2、抗体释放试验通过加热使患儿血中致敏红细胞的血型抗体释放于释放液中，将与患儿相同血型的成人红细胞（ABO系统）或O型标准红细胞（Rh系统）加入释放液中致敏，再加入抗人球蛋白血清，如有红细胞凝聚为阳性。是检测致敏红细胞的敏感试验，也为确诊试验。Rh和ABO溶血病一般均为阳性。实验室检查致敏红细胞和血型抗体测定：3、游离抗体试验在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞（ABO系统）或O型标准红细胞（Rh系统）致敏，再加入抗人球蛋白血清，如有红细胞聚集为阳性。表面血清中存在游离的ABO或Rh血型抗体，并可能与红细胞结合引起溶血，此项试验有助于估计是否继续溶血、换血后的效果，但不是确诊试验。诊断•凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行ABO、Rh血型检查，不合者进行孕妇血清中抗体检测。•孕妇血清中IgG抗A或抗B抗体水平对预测是否可能发生ABO溶血病意义不大。•Rh阴性孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体作为基础值，以后每2-4周检测一次，当抗体效价上升，提示可能发生Rh溶血病。产前诊断产后诊断溶血的诊断胆红素脑病的辅助诊断诊断溶血的诊断：新生儿娩出后黄疸出现早、且进行性加重，有母子血型不合，改良Coombs和抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊。其他诊断溶血的辅助检查有：•血涂片检查球形红细胞•有核红细胞•呼出气一氧化碳•血液中碳氧血红蛋白水平等。胆红素脑病的辅助诊断1、头颅MRI扫描：胆红素的神经毒性作用部位具有高度选择性，最常见的部位是基底神经核的苍白球；头颅MRI对胆红素脑病诊断有重要价值。胆红素脑病急性期头颅MRI可出现双侧苍白球对称性T1加权高信号，这是特征性表现，但此改变与患儿长期预后并不十分相关，数周或数月后上述T1加权高信号逐渐消失，恢复正常；若在相应部位呈现T2加权高信号，即是慢性胆红素脑病的改变，提示预后不良。胆红素脑病的辅助诊断2、脑干听觉诱发电位（BAEP）：是指起源于耳蜗听神经和脑干听觉结构的生物电反应，常用于筛查胆红素脑病所致的听神经损伤。BAEP在胆红素急性神经毒性中出现最早，是监测病情发展的敏感指标，也可是唯一表现，因BAEP属无创、客观检查，适用于胆红素脑病的早期诊断及进展监测。血清胆红素增高对中枢神经系统的毒性作用可通过观察BAEP的I、III、V波的波峰潜伏期及I-III，III-V波的峰间潜伏期的延长来判断。急性期BAEP的改变也可随及时治疗、血清胆红素水平下降而好转鉴别诊断先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿，但无病理性黄疸和肝脾大新生儿贫血双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输血可引起新生儿贫血，但无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。生理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸，易与生理性黄疸混淆，血型不合及溶血试验可资鉴别。治疗产前治疗新生儿期治疗产前治疗提前分娩既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇，本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上，用分光光度计测定羊水胆红素增高，且羊水L/S＞2者，提示胎肺已成熟，可考虑提前分娩。血浆置换对血Rh抗体效价明显增高，但又不宜提前分娩的孕妇，可对孕母进行血浆置换，以换出抗体，减少胎儿溶血，临床极少应用。产前治疗宫内输血对胎儿水肿或胎儿HB＜80g/l，而胎肺尚未成熟者，可直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内，以纠正贫血。此项技术已基本不用。苯巴比妥孕妇于预产期前1-2周口服苯巴比妥，可诱导胎儿UDPGT活性增加，以减轻新生儿黄疸。新生儿期治疗光照疗法药物治疗换血疗法其他治疗光照疗法指征：当血清总胆红素水平增高时，根据胎龄、患儿是否存在高危因素及生后日龄，对照光疗干预列线图，当达到光疗标准时即可进行。光照疗法原理：•光疗作用下使未结合胆红素光异构化，形成构象异构体和结构异构体，即光红素，上述异构体呈水溶性，可不经肝脏处理，直接经胆汁和尿液排出；•波长425-475nm的蓝光和波长510-530nm的绿光效果最佳，日光灯或太阳光也有较好疗效；•光疗主要作用于皮肤浅层组织，光疗后皮肤黄疸消退并不表明血清未结合胆红素达到正常。光照疗法设备：•主要有光疗箱、光疗灯、LED灯和光疗毯等。•有单面光疗和双面光疗。•影响光疗效果的因素为光源性质和强度、单面光源或多面光源、光源-光照对象距离、暴露在光照下的体表面积及光照时间。光照强度以以光照对象表面所受到的辐照度计算。•辐照度由辐射剂量器检测，单位为uW/(cm2.nm)•光疗时总胆值下降率与辐照度直接相关。•标准光疗为8-10uW/(cm2.nm)，强光疗为＞30uW/(cm2.nm)。•光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外均裸露。可以连续照射，也可间隔12小时进行。光照疗法副作用•可出现发热、腹泻和皮疹，但多不严重，可继续光疗，或在暂停光疗后可自行缓解当血清结合胆红素＞68umol/l，