《诊断学实习指导》

《诊断学实习指导》检体诊断一、实习的目的要求（1）通过检体诊断的实习，要求掌握系统、全面的体格检查顺序和基本方法，熟悉各种生理和病理体征，并能正确地加以描述和记录。（2）掌握各系统常见疾病的典型体征，并能解释其发生机理及临床意义。（3）在临床实习时，必须遵守医院的一切规章制度；必须具有高度的受伤观点，关心病人、注意保暖；在检查时如果病人有不适感或病情发生变化，应立即停止检查、并报告教师；对检查不合作的病人，应耐心地做思想工作；对恶性疾病或预后不良的患者不得对其透露病情，尽量避免增加病人负担。二、实习方法，在整个实习中应贯彻理论联系实际，努力做到勤实践、多观察、好学习，培养独立从事临床工作的能力，在教师指导下，分次分组循序进行，并应做到下列几点：（1）课前应充分作好预习，了解每次实习的内容、方法与要求，并准备好所需用的检查设施。（2）检体诊断的基本操作方法，只有通过反复练习、体会方能掌握。因此、必须先在同学中互相检查，反复练习，基本掌握后才能进行临床实习。（3）本指导重点描述检查方法，因此在实习中，应反复对照教材中的有关内容，进行学习，不断加深理解，提高诊断疾病的能力。2·1一般状态及头颈部检查【目的要求】学会对一般状态、皮肤粘膜、淋巴结及头颈部的检查方法及其顺序、并了解正常特征及异常改变的临床意义。【实习方法】一、实习前应备齐听诊器（每人一具）、无菌压舌板、手电筒及棉签等。二、分组进行，先由教师做检体示教，然后每两名同学相互检查，教师巡回指导。三、实习后每人写出符合病历格式的实习报告，交教师批改。【实习地点】示教室【实习时间】3学时【实习内容】一、一般状态全身一般检查内容包括性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势及步态等。（一）测体温、呼吸、脉搏、血压1、测体温测量体温通常有三种方法：（1）口测法：将消毒过后的口表体温计水银柱端置于舌下，然后紧闭口唇，不用口唇，不用口腔呼吸，测量5分钟后读数。（2）肛测法：被检查者取侧卧位，将肛表头部涂以润滑剂，徐徐插入肛门，深达肛表一半为止。测量5分钟后读数，此法较口测法温度高0.3～0.5℃，此法测的体温准确，适用于幼儿及昏迷的成人患者。（3）腋测法：目前临床上常用此法，将体温计置于腋窝深部，上臂将体温计夹紧，测量10分钟后读数。注意事项：①检查前应将体温计振摇，使水银柱降至36℃以下；②患者及体温计附近应避免有影响体温的冷热物体，如冰袋、热水袋，火炉等；③检查前患者不应饮热水或用热毛巾擦拭液部；④腋测法腋窝应干燥。将测得的体温予以记录在病历上或按时间记录在体温单上。2、呼吸：被检查者端坐或平卧，进行自然呼吸，必要时嘱被查者放松裤带，观察其呼吸类型（胸式、腹式及混合式）、深度、次数（以一分钟计）、节律、呼、吸气时长短的关系、呼吸辅助肌运动的情况。3、测脉搏：一般取挠动脉，必要时可取其他动脉。通常用食指、中指及元名指的指尖互相靠拢平放于所测动脉处的皮肤上，进行左右两侧仔细触诊，检查时应注意脉搏的速率、节律、强度、动脉壁的状态。4、测血压：先嘱被检查者安静休息片刻（5～10分钟），并应避免劳累和任何精神因素的影响。一般多检查肱动脉，测定时被检查者手臂应置于与右心房同一水平（坐位时平第四助软骨、仰卧位时与腋中线同一水平），并外展45。，将袖带展平，气袋中部对准肱动脉，缚于上臂、袖带下缘距肘窝2～3厘米，不可过紧或过松，将听诊器膜式体件放在肘部肱动脉上，然后向气袋内打气，待肱动脉搏消失，再将汞柱升高2.6～4.okPa后缓慢放出气体，使汞柱徐徐下降（以每秒钟2毫米为宜），在下降过程中，听到的第一个声音所示的压力值即为收缩压，此音逐渐增强后、又转为柔和的声音，继之性质突然变低沉而很快消失，一般取动脉音消失前突然变低沉时的压力值为舒张压，测血压时，一般右上肢为准，连测2～3次，取其最低值，测量结果用分数方式记录，分子为收缩压，分母为舒张压、并注明kpa。读数时，先读收缩压，后读舒张压，最后读kpa。测量血压时，必要时也应测定左上肢及下肢血压。测定下肢血压时取俯卧位，袖带缚于腘窝上方约3～4厘米处，听诊器体件按在腘动脉上，测定腘动脉的压力，其余方法同上。健康成人收缩压≤18.6KPa，舒张压＜12.OKpa，脉压为4.0～5.3kpa。（二）发育发育通常可从年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断，发育正常时，年龄与智力、体格的成长状态是均衡的。通过观察区别被检查者的体型：①瘦长型（无力型）者，体高肌瘦，颈细长，垂肩，胸廓扁平，腹上角小于90。，②肥胖型（超力型）者，体矮健壮，颈粗短，面红，肩平，胸廓宽阔，腹上角大于90。，③均称型（正力型）者，体格各部结构均称适中，正常人一般多为此型。（三）营养营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的充实状况综合判断。检查方法是观察前臂内侧及上臂背侧皮下脂肪的充实程度，营养状态常用：良好、中等及不良三个等级来概括。①良好：皮肤光泽、粘膜红润、皮肤弹性良好，皮下脂肪丰满而富有弹性，肌肉结实，指甲毛发光泽等；②不良：皮肤粘膜干燥、弹性减低、皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无力，指甲粗糙有条纹或凹陷、毛发稀疏无光等；③中等：介于以上二者之间。（四）意识状态意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态，正常人意识清晰，反应敏锐，思维合理，语言清晰，表达能力如常，检查方法：①问诊，通过与病人对话了解其思维、反应、情感活动、定向力（对时间、人物、地点的分析为）。例如：问患者家住哪里?多少岁?家有几人?你现在在哪里?现在是什么时间?我是谁等等；②作神经系统的反射检查，如对疼痛刺激的反应程度及瞳孔反射、角膜反射、肌腱反射等，以测定意识障碍的程度。意识障碍的程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等（详见诊断学）。（五）面容与表情正常人表情自如，无病容表现。通过望诊，观察某些疾病时特殊面容。（六）体位是指患病时身体所处的位置，通过临床观察识别以下体位：1、自动体位：身体可自由活动不受限制。2、被动体位：病人不能自己调整或变换体位。3、强迫体位：患病后为了减轻疾病的痛苦，病人常被迫采取某种体位（参阅诊断学）。（七）姿势与步态：正常人躯干端正、肢体灵活适度。观察某些疾病时出现的姿势及步态异常。二、皮肤粘膜检查方法多用视诊，有时还须配合触诊才能获得更加清楚的印象。（一）颜色观察皮肤粘膜颜色时，最好在自然光线下进行。应注意毛细血管的分布、血管的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄等因素的影响。检查时注意有无苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着及色素脱失等改变。（二）湿度与出汗皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关，正常人出汗多少除与植物神经功能差异有关之外，尚受到气温、湿度等环境因素影响一通过临床观察了解风湿热，结核病、甲状腺功能亢进等患者的皮肤湿润情况。（三）弹性皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪厚薄及组织间隙所合液量有关。检查方法：用示指和拇指将手背或上臂内侧部的皮肤拈起，然后松手，观察松手后皱折平复'情况，正常人立即平复，皱褶缓慢平复示弹性减弱。（四）皮疹正常人通常无皮疹。发现皮疹时，应详细询问，观察并记录其出现与消退的时间、发展顺序、分布、形态、大小、颜色，以及压之是否退色、平坦或隆起，有无搔痒，脱屑等。（五）出血点与紫癜直径小于2毫米者为出血点，出血点压之不退色，此点与红色的皮疹不同，出血点不高出皮面，此点与小红痣不同，3～5毫米者为紫癜：直径在5毫米以上者为淤斑，片状出血并有局部皮肤显著隆起者为血肿。（六）蜘蛛痣好发部位：面部、颈部、前胸及上肢等处的皮肤。检查方法：用火柴杆压迫蜘蛛痣中心，其辐射状小血管即退色，解除压力后又复出现。此征不仅见于急慢性肝炎或肝硬化患者，也见于健康孕妇。附：肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处发红，加压后退色，称为肝掌。（七）瘢痕观察并记录其部位及大小。（八）水肿检查水肿常用视诊及触诊法，视诊：观察眼脸、眶下、踝部或胫前等部位，重度水肿时须观察外阴部。触诊：用手指压迫踝部或胫前等部位，观察有无凹陷、凹陷深度及恢复情况。胸腹部水肿检查法：用钟形听诊器头压迫水肿部位数分钟后，遗留一园圈形凹陷，即为水肿征象。根据水肿程度和范围，可分为轻、中、重三度（参阅诊断学）。（九）毛发检查时应注意毛发颜色、分布、脱落的形式及疏密程度等。三、淋巴结临床上一般只能检查身体各部表浅的淋巴结。常用触诊法，检查顺序为耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。检查时局部肌肉及皮肤应放松，由浅入深进行触诊，应注意淋巴结的大小、数目、硬度、压痛、活动度及有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。还应注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。正常人常可在腋窝、腹股沟等处触及直径约0.1～0.5厘米的表浅淋巴结，其质地较软、表面光滑、活动、无压痛。锁骨上淋巴结检查法：检查者应站在病人背后，用两手示指仔细触诊锁骨上窝有元淋巴结。检查腋窝淋巴结时应以手扶被检查者前臂稍外展、医生以右手检查左侧。左手检查右侧，由浅入深，直达腋窝顶部。检查时，应包括胸大肌群、肩胛下群淋巴结。检查滑车淋巴结时，以左手扶托被检查者左前臂，以右手示指、中指及无名指向滑车上进行触摸。四、头部及其器官（一）头颅头颅检查应注意颅围大小、外形改变及运动异常，小儿注意囟门是否闭合、有无凹陷或膨隆.头围测量法，用软尺测量自眉间绕枕骨粗隆的周长。（二）眼1、眉毛：观察眉毛有无过于稀疏或脱落，尤应注意外1／3的改变。2、眼险：注意眼险有无下垂、水肿或闭合障碍，有无内、外翻及倒睫等。3、结膜：检查时须翻转眼睑才能进行，翻转眼睑的要领为：用食指和拇指捏住上眼睑中部的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转，即可将眼睑翻开，翻转眼睑时动作要轻巧、柔和。首先要在同学间反复练习，然后才可检查病人。注意观察结膜有无充血、苍白、出血点、颗粒及滤泡等。4、眼球：注意眼球有无外突及运动异常。突眼的检查：精确的检查可用眼球突度计测定。常用者有：①上睑孪缩征，又名格雷夫氏征（VonGreefe氏征）。被检查者眼球随检查者手指由上向下移动时，上睑不能伴随眼球下旋的速度下垂，使角膜上方的白色结膜暴露。②突眼不瞬征，又名斯蒂尔威氏征（Stellwag氏征）。由于提上睑肌痉孪，上睑退缩而使两眼突出，瞬目次数减少。③眼球聚合试验，又名Mobius氏征：嘱患者凝视医生的右手示指，手指先放在远处约一米之外再缓慢移至患者的鼻前，此时两眼球均应向内斜视，如不能斜视或斜视能力减弱，即为本试验阳性。④额纹消失试验，又名爵夫罗氏征（Joffroy氏征）：嘱患者头、额略上抬，两眼突然向上看，如额部皱纹消失，则爵夫罗氏征阳性，⑤眼裂增宽征，又名达林普尔氏征（DalrymPle），眼裂较正常增宽。斜视检查法：用不透明物遮住被检查者一侧眼，用另一侧眼凝视正前方光源，然后取下遮被物，如眼球偏斜，为斜视。复视检查法：嘱病人注意光源，如看到两个光点即为复视。眼球震颤检查法：嘱被检查者眼球随医生手指所示的方向（水平或垂直）运动数次，观察眼球是否出现水平或垂直方向的不自主摆动。眼压指测法：先令患者双眼很自然地尽量向下看，检查者以两手示指尖轻轻按压上眼睑的两侧，其余手指放在额及额都不应悬空，以一指固定在眼球，同时另一指尖压迫眼球，借传达到固定的指尖的波动感就可以估计眼球的硬度，同时以于测定自己的眼压，以与患者眼压进行对比，正常值1.3～2.6kpa精确测量需用眼压计。5、巩膜：在自然光线下，观察巩膜有无黄染及黄染程度。6、角膜：观察角膜透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡及新生血管等。7、虹膜：正常为圆盘形。中央有园孔即瞳孔。东方民族虹膜多为棕色。正常虹膜纹理呈放射状排列。在充分光线下观察虹膜有无纹理模糊或消失，颜色是否变淡，虹膜有无裂孔或形态异常等。8、瞳孔：正常人瞳孔直径约3～4毫米。检查时注意瞳孔的大小、形状、双侧是否等园等大，对光反射及调节反射有无异常等。对光反射检查法：①直接对光反射，检查时先令患者向远方平视，然后用手电筒突然