牙周组织应用解剖

牙周病学概述•理论课的内容安排如下：•1．绪论、应用解剖、龈沟液、流行病学3学时•2．病因学3学时•3．牙龈疾病3学时•4．牙周炎总论2学时•（包括：牙周炎症状与病理、牙周检查、危险因素评估、牙周炎分类）•5．牙周炎各论4学时•（包括：慢性牙周炎、侵袭性牙周炎、根分叉病变、牙周牙髓联合病变、其他伴发病变、牙周医学）•6．非手术治疗4学时•（包括：预后判断、治疗计划、牙周基础治疗、咬合调整、药物治疗）•7．手术治疗、牙周健康与修复正畸的关系及维护治疗4学时•牙周病是发生在牙龈、牙周膜及牙槽骨等牙齿支持组织的一种慢性、进行性破坏的疾病，可影响到多数牙齿甚至整口牙齿。本病早期多无症状，晚期会出现牙齿松动、牙周溢脓、牙周脓肿等病变，造成牙列缺损或牙列缺失，使咀嚼器官失去完整性并破坏其功能。此外，它还可以成为感染病灶，引起其他器官的病变，影响全身健康。牙周病包括牙周炎、咬合创伤、牙周变性和牙周萎缩。在中、老年人中牙周炎极为多见，而且随着年龄的增高，患此病的人数和其严重程度也逐渐增高。•病因：凡是比牙龈炎刺激时间更长、更为严重的局部因素，如牙石和软垢堆积、口腔卫生不良、食物嵌塞、微生物作用、不良修复体等，在身体抵抗力下降或致病因素增强的情况下，均可引起牙周炎。此外，全身性因素有时也对牙周炎的发生发展起着一定的促成作用。因为这些全身因素降低了牙周支持组织对局部因素的抵抗力和修复能力，从而使原来不能引起病变的局部因素，变成可以致病的因素。全身系统性疾病能对牙周炎的发生及其严重程度的增加起着推动的作用.•临床表现：首先是牙龈红肿、出血，这是病人主观上能够感觉到和观察到的。其次是牙周袋形成，这需要医生检查才能发现，但是病人也可以发现牙龈退缩，牙龈流血、溢脓、牙龈边缘与牙齿分离，甚至牙齿松动、伸长、移位，并且感到牙龈疼痛和口臭。牙齿松动是牙周炎已趋严重的标志。患牙周炎时也可引起牙龈退缩。患有牙周病的人应及早找口腔科医生进行诊治。••替硝唑片１.０g研制成粉状，２％碘甘油５ml，地塞米松１０.０mg，１％地卡因０.５ml调制成糊剂放入牙周袋中，每日２次，疗效佳．（牙周炎治疗配方）牙周病定义•Periodontaldisease是指发生在牙周支持组织的一种慢性进行性、破坏性疾病。广义的包括牙周病和牙龈炎两大类。牙周组织的应用解剖和生理•牙周组织由牙龈、牙周膜、牙骨质和牙槽骨组成。牙骨质虽然属于牙体组织，但它和牙周膜、牙槽骨一样，都是由牙发育期牙囊中分化的细胞组成，且它与牙龈、牙周膜和牙槽骨共同构成了一个功能系统。该系统将牙牢固地附着于牙槽骨，承受咬合力，同时使口腔粘膜与牙体硬组织间呈一良好的封闭状态。故习惯上将上述四种组织合称为牙周支持组织或牙附着装置•牙龈是指覆盖于牙槽突表面和牙颈部周围的口腔粘膜上皮及其下方的结缔组织：它由游离龈、附着龈和龈乳头三部分组成(图2—l)。•牙龈上皮分为三个区：牙龈上皮，龈沟上皮和结合上皮，(图2—3)•龈牙结合部（dento-ginggivaljunction）：•A.定义：是指牙龈组织籍结合上皮与牙面连接，良好的封闭了软硬组织交界处。该处的结合上皮既无角化层，也无上皮钉突。•B.特点：具有活跃的防御系统；通透性较高；是牙周病的始发部位。•结合上皮的位置和生物学宽度•结合上皮的位置可以位于牙冠、釉牙骨质界或牙根上，这取决于患者的年龄及牙萌出的阶段。当牙初萌时，结合上皮附着于牙冠；牙完全萌出后，结合上皮的位置应为釉牙骨质界处；当牙龈发生退缩使牙根暴露时，结合上皮则位于牙根。•结合上皮附着水平与牙槽嵴的关系不变。结合上皮的根方与牙槽嵴顶之间的距离保持相对稳定，约为1.07mm•通常将从龈沟底到牙槽嵴顶之间的恒定距离称为生物学宽度（biologicalwidth）•包括结合上皮和牙槽嵴顶以上的牙龈结缔组织，其宽度约为2mm.龈沟液••龈沟液(GCF)系指通过沟内上皮和结合上皮从牙龈结缔组织渗入到龈沟内的液体。成分主要来源于血清。•牙龈健康者有极少量的龈沟液，龈沟液是一种炎性渗出液。•龈沟液量增多是牙龈炎症早期的主要表现之一，常早于临床表征的改变。•白细胞是龈沟液中的重要防御细胞。•综上所述，龈沟液具有以下作用：①“冲洗”龈沟内的外来物质；②含有可以增进上皮附着于牙面的血浆蛋白；③具有抗微生物的物质；④在牙龈防御机制中，其所含•补体可促进抗体的活化；⑤能提供龈下细菌丰富的营养成分；⑥提供牙石矿化的无机成分。龈沟液在牙龈组织的防御体系中起着重要作用，研究龈沟液的量及内容的变化，对了解牙周疾病的发生机制、病情变化及治疗效果等均有重要意义。•牙周病病因学牙周病的好发部位•牙石是下前牙和上第一磨牙最多，所以患病的几率如下：•最易受累的是下颌切牙和上颌磨牙；•最少受累的是上颌尖牙和下颌前磨牙。牙周病的始动因子——牙菌斑•牙菌斑生物膜的新概念认为：•牙菌斑是一种细菌性生物膜，为基质包裹的互相粘附、或粘附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，不能被水冲去或漱掉。这概念强调牙菌斑生物膜是以整体生存的微生物生态群体，它不同于悬浮的单个细菌．细菌凭借生物膜这独特结构，粘附在一起生长，使细菌附着很紧．难以清除；•牙菌斑生物膜的形成:大致可以分为三个基本阶段•(1)获得性薄膜的形成:由唾液蛋白或糖蛋白附至牙面,形成一层无结构,无细胞的薄膜.数分钟内便可形成.厚度为1-10μm,在龈缘区较厚.•(2)细菌黏附和共聚•(3)菌斑成熟:一般12小时的菌斑便可被菌斑演示剂显示,9天后便可形成各种细菌的复杂生态群体,10-30天的菌斑发展成熟达到高峰.龈上菌斑和龈下菌斑•(一)龈上菌斑•龈上菌斑(supragingivalplague)位于龈缘以上，主要分布在近牙龈l／3的牙冠处和其他不易清洁的部位，如窝沟、裂隙、邻接面、龋洞表面等．主要为革兰阳性需氧菌和兼性菌组成，•(二)龈下菌斑•龈下菌斑(subgingivalplaque)位于龈缘以下，分布在龈沟或牙周袋内，可分为两部分(图4—4)：•1。附着性龈下菌斑它由龈上菌斑延伸到牙周袋内，附着于牙根面。健康的牙龈因龈沟较浅，龈下菌斑量少，当牙龈炎症使龈沟加深或形成牙周袋后，龈下菌斑量随之增加。其结构、成分与龈上菌斑相似，细菌种类增多，主要为革兰阳性球菌及杆菌、丝状菌，还可见少量革兰阴性短杆菌和螺旋体等，它与龈下牙石的形成、根面龋、根面吸收及牙周炎有关。•2．非附着性龈下菌斑它位于附着性龈下菌斑的表面，为结构较松散的菌群，直接与龈沟上皮或袋内上皮接触，主要为革兰阴性厌氧菌，如牙龈卟啉单胞菌，福赛类杆菌和核梭杆菌等，还包括许多能动菌和螺旋体，在牙周炎快速发展时，非附着龈下菌斑明显增多，与牙周炎的发生发展关系密切．认为是牙周炎的“进展前沿”．毒力强，与牙槽骨的快速破坏有关(图4—5)。•主要的牙周可疑致病菌•几种重要的牙周可疑致病菌，具有引发牙周破坏的潜能，如下：1996年世界牙周病研讨会•与牙周病有关的10种微生物：•下面介绍几种主要的牙用可疑致病菌的生物学特性、致病性和临床意义。•1．牙龈卟啉单胞菌(Pg)•生物学特性：为革兰阴性无芽胞的球杆菌，表而有纤毛，专性厌氧，最适生长温度为35—37度。•2、中间普氏菌（Pi）•在妊娠期龈炎，其为主要优势菌，可利用孕激素来满足他对维生素K的需要，导致Pi明显增加，在分娩后会减少。•3、福赛类杆菌（Bf）•吸烟者的检出率明显升高。•4、核梭杆菌（Fn）是龈上、龈下菌斑，牙周袋及感染根管等口腔感染部位的优势菌。它是口腔坏疽性病变的主要病原菌。牙周病的局部促进因素•1、牙石•2、牙面着色•3、食物嵌塞•4、牙合创伤•5、解剖因素•6、不良习惯•7、医源性因素牙石•（一)概念•牙石(dentalcalculus)是一种沉积于牙面或修复体表面的钙化或正在钙化的菌斑及软垢，由唾液或龈沟液中的钙盐逐渐沉积而成，形成后不易除去。•牙石根据其沉积的部位，以龈缘为界．可分为龈上牙石和龈下牙石。•1．龈上牙石位于龈缘以上的牙面和龈沟处的牙石称龈上牙石，又称冠部牙石或唾石，表明钙化成分来源于唾液。•2．龈下牙石沉积于龈缘之下，附着在龈沟或牙周袋内的根面、需用探针才能查到者为龈下牙石，又称为血石，表明钙化成分来源于龈沟液。•牙石的临床特征见表4—5：•（二）形成过程•牙石形成包括三个基本步骤：获得性薄膜形成、菌斑成熟和矿物化，前两个步骤实际上即菌斑的形成过程。龈上牙石和龈下牙石的矿化成分分别来源于唾液和龈沟液，在矿物化过程中，晶体先在细胞间的基质和细菌表面形成，最后可进入细菌。•牙石由菌斑和软垢钙化而成，在菌斑形成的2—14天中都可进行矿化，从开始矿化到牙石形成，快者10天，慢者20天左右，平均约12天：并非所有菌斑都一定会变成牙石．不钙化的牙菌斑在形成2天时矿物质含量达顶点．以后不再增加。钙化最初沿着菌斑附着牙面的部位发生、由里向外—层层发展，和牙面平行。薄膜沉积在己形成的牙石上，随着钙化过程膜被包埋，牙石层间的线称为增长线，是牙石生长或增加新层的证据。牙石表面祖糙，因此很容易有菌斑附着其上。•牙石和菌斑的关系(掌握内容):菌斑矿化成为牙石,牙石能加速菌斑的形成速度,龈下牙石表面的菌斑,可以促进龈沟液的分泌增多.二者均可致病,但菌斑更重要,无牙石也可致病,牙石的预防取决于菌斑的预防.•致病作用:牙石量与牙龈炎症之间呈正相关,但菌斑更为密切.牙石的致病作用主要是由于它的表面常可形成未钙化的菌斑,刺激牙龈造成炎症,牙石本身坚硬粗糙,对牙龈有机械刺激.牙石是牙龈出血,牙周袋加深,牙槽骨吸收,牙周病发展的重要致病因素,在治疗中必须去除牙石.牙面着色•1.来源•(1)化学物质和食物•(2)烟草•(3)色源细菌•2.临床意义:牙面着色本身对牙龈刺激不大,但它常常沉积在菌斑牙石上,故也会引起牙周疾病食物嵌塞•概念：•在咀嚼过程中，由于各种原因，食物碎块或纤维被咬合压力楔入相邻牙的间隙内，称为食物嵌塞。Foodimpaction••是导致局部牙周组织炎症和破坏最常见的原因之一。•1.原因•(1)接触区消失,接触区形态不正常或位置偏于龈方或颊舌方.•(2)牙颌面过度磨损,溢出沟消失,边缘嵴变低平或牙尖磨损不均匀•2.根据食物嵌塞方式可分两类:(掌握内容)•(1)垂直型食物嵌塞:咀嚼时由于咬合力量或充填式牙尖的楔入作用,致使对颌牙之间的接触点发生瞬间分离,食物从颌面垂直方向通过接触区嵌入牙间隙.原因有二:•A.咬合面磨损•B.接触点异常•上颌第三磨牙远中牙尖“悬垂”，引起食物嵌塞(图4—7)。•不均匀磨耗或牙倾斜，使相邻两牙的边缘•峭高度不一致，呈“阶梯状”，在对合时将食物挤入间隙(图4—8)•(2)接触点异常：相邻两牙失去了正常接触关系．造成接触区不良或无接触．出现缝隙。致使食物嵌入。这种情况发生于：①牙错位或扭转，使接触区的大小、位置和牙间外展隙的大小发生改变；②邻面龋破坏了接触区和边缘嵴；③修复体未能完善地恢复接触区；④缺失牙未及时修复，邻牙向失牙间隙倾斜，使相邻两牙间失去接触(图4-9)；⑤过于松动的牙周炎患牙．咀嚼时易致接触点分离．出现食物嵌塞。•2．水平型食物嵌塞由于龈乳头退缩或手术后牙龈退缩，支持组织高度降低．使龈外展隙增大、进食时食物碎块由于咬合力及唇、颊和舌的运动而被压入牙间隙内．如老年人，当附着龈宽度变窄时，食物容易滞留在前庭沟．更易压入龈乳头退缩的牙间隙内。•(2)水平型食物嵌塞:由于龈乳头退缩或手术后牙龈退缩,使龈外展隙增大,进食时食物碎块由于咬合力及唇颊和舌的运动而被压入牙间隙内.牙合创伤•(一)概念•合创伤(traumafromocclusion,occlusaltraumatism)的字面含义是指由于不正常的合接触关系或咀嚼系统的异常功能，造成咀嚼系统某些部位的病理性损害或适应•性变化。•1.分类:原发性和继发性•2.造成颌创伤的因素:•(1)咬合力异常:造成原发性颌创伤•A.咬合力方向:垂直压力,侧向压力及扭转力(对牙周组织的损害最大)•B.咬合力分布不均:存在早接触•(2)牙周支持力不足:造成继发性颌创伤•.解剖因素:(了解内容)•1.牙位异常和错颌畸