皮肤和皮下组织的缝合

1骨科缝合技术基础培训BasicTrainingonOrthopedicSutureTechnique中华医学会骨科学分会创伤学组推荐医师培训项目2皮肤及皮下组织缝合北京积水潭医院创伤骨科刘兴华2008年11月3内容概要伤口愈合缝合方法开放伤口处理缝合小技巧皮瓣缝线选择4伤口愈合5伤口愈合分期炎症期0-7天6增生期7-21天伤口愈合分期7瘢痕成熟期21天-1年伤口愈合分期8各种组织自然愈合时间组织层次愈合时间组织层次愈合时间皮肤7—10天关节囊3—4周皮下组织7—10天腱鞘2周肌肉筋膜2周骨膜2周肌肉2周血管3周肌腱3—4周神经20—24周9伤口愈合方式10影响伤口愈合的因素年龄体重营养状况脱水状态血液供应免疫反应合并慢性疾病药物或放射治疗吸烟11组织张力强度变化曲线图缝合后组织张力强度最初为0，之后2周大约可恢复至正常强度的10%，1月后可恢复至正常的40%。10周后，组织张力强度为正常时的80%。12伤口愈合上皮细胞是伤口愈合时唯一可再生的细胞，上皮再生在伤口闭合后随即启动。伤口闭合后不久，基底层细胞迁移到伤口／切口处真皮组织以闭合接近关闭的伤口。HuntTK,VanWinkleWJr.Normalrepair.In:HuntTK.FundamentalsofWoundManagement.NewYork:AppletonCenturyCrofts,1979.13伤口愈合评分HollanderWoundEvaluationScale无错位（absenceofstepoff)伤口对合不齐(contourirregularities)伤口对合边距超过2mm(woundmarginseparationgreaterthan2mm)边缘内翻(edgeinversion)过分扭曲(excessivedistortion)整体美观度(overallcosmeticappearance)(0-6分，６分最佳)14伤口愈合评分ModifiedHollanderWoundEvaluationScaleStep-offbordersContourirregularitiesScarwidthEdgeinversionExcessiveinflammationOverallcosmeticappearanceofthewound(0-6score,0istheoptimal)15缝合方法16伤口的解剖层次17疤痕美观效果注意技术原则缝合后伤口有稍许外翻缝线足够紧张又不能过紧如需深层缝合以减少皮肤张力，要埋结18缝合方法间断缝合法优点–容易调节张力–一个部位失效影响不大缺点–需各个打结，操作时间长–需更多缝线–伤口内异物更多连续缝合法优点–操作时间缩短–伤口内异物较少缺点–一个部位失效可影响全局–调节张力不容易–可能破坏血供更严重19较深伤口的关闭----皮下缝合20较深伤口的关闭---皮下缝合21间断缝合22垂直褥式缝合23水平褥式缝合24连续缝合BaseballStitch25连续缝合BaseballStitch26连续锁边缝合Running-LockClosure27连续锁边缝合Running-LockClosure28连续锁边缝合Running-LockClosure29连续皮内缝合30连续皮内缝合31开放伤口的处理32开放伤口处理原则清创最重要关闭伤口方式依据伤口情况及术者经验决定33小伤口处理34伤口处理尽力使疤痕顺应皮肤张力松弛线皮肤张力松弛线常与其下肌肉纤维长轴垂直35伤口处理分层缝合保持皮缘外翻皮缘松松接触36伤口处理张力过大有可能组织坏死37伤口处理伤口双侧缝合组织深度应一致以防皮缘重叠38伤口处理简单间断缝合：注意避免内翻垂直褥式缝合：可能疤痕较大皮内缝合39伤口处理水平褥式缝合–外翻皮缘–可能影响皮缘血运40“狗耳朵”的处理41复杂伤口处理42复杂伤口处理缝合方式一43复杂伤口处理缝合方式二44不规则伤口处理45缝合小技巧46不扯断缝合线情况下破坏缝线材料的记忆性Prolene等具有相当强的记忆性，可能影响缝合打结的牢固度。正确方法：47不扯断缝合线情况下破坏缝线材料的记忆性不正确方法针线因牵拉离断用持针器持捏缝针用手指持捏缝针48三角缝合法尖端不恰当缝合会导致尖端坏死缝合不恰当，使得尖端对位出现间隙进而造成尖端缺血性坏死缝合入针点距离尖端过近49三角缝合法正确缝合方法50三角缝合法正确缝合方法–缝合入位–对合整齐51小切口的延迟闭合缝合所有内缝线固定位置后，从两端向中间打结52穿皮垂直褥式缝合适于小而深的切口53止血的辅助手段—连续锁边缝合由于压力效果很好，要注意避免缝合过紧，防止出现组织绞窄坏死。不可用于血供少的部位。54连续混合褥式缝合保证最大限度的皮缘外翻55连续混合褥式缝合保证最大限度的皮缘外翻56斜位缝合改变张力方向闭合鼻唇沟缺损会使嘴角翘起水平调整张力方向则无此问题57斜位缝合改变张力方向58Mercedes皮瓣大面积缺损的多皮瓣闭合设计了三个三角缝合三角形每条底边与缺损的切点，部分闭合切口适用于头皮、躯干、四肢等59Mercedes皮瓣大面积缺损的多皮瓣闭合缺损的进一步闭合采用内缝合闭合适用于头皮、躯干、四肢等60皮瓣61Fusiform(Eliptical)Excision62DogEar63AdvancementFlap64RotationFlap65Z-Plasty66NoteFlap67BilobeFlap68RhombicFlap69缝线选择70SutureClassificationNaturalorSynthetic(manmade)MonofilamentorMultifilament(braided)AbsorbableorNon-Absorbable71TheIdealSutureMinimaltissuereactionSmoothness-minimumtissuedragLowCapillarityMaxtensilestrengthEaseofhandling-MinimummemoryKnotsecurityConsistencyofperformancePredictableperformanceCosteffectiveness72Multifilament(braided)SutureClassificationMonofilament73BraidedvMonofilamentHascapillaryactionIncreasedinfectionriskLesssmoothpassageLesstensilestrengthBetterhandlingBetterknotsecurityNocapillaryactionLessinfectionriskSmoothtissuepassageHighertensilestrengthHasmemoryMorethrowsrequired74TheseareabsorbedwithinthelivingtissueTwomaincharacteristicsare:TensilestrengthretentionAbsorptionrateAbsorbableSuturesMaxon:Day14:75%Absorption:180daysCaprosyn:Day10:30%Absorption:56days75CharacteristicsofNon-AbsorbableSuturesPermanentOnlyusedwhenlongtermsupportisrequiredRemovedwhenusedforskin(e.g.inA+E)Tissuereactiongenerallylow(exceptsilk)Howeversilk,linenandevennylonwilllosetensilestrengthoveraperiodoftimeTruenon-absorbablesuturesincludepolyester,polyethylene,polybutester,polypropyleneandsteel76可吸收缝线缝线名称手术操作手感剩余张力打结牢靠程度组织反应吸收时间Vicryl薇乔缝线（聚糖乳酸910）多股编织好5周时张力消失好很小56-70天PDS普迪思缝线（聚二氧六环酮）多股编织尚好4周时剩余50%-70%张力好很小180-210天Monocryl单乔缝线（聚糖己内先胺）单股好4周时张力消失好很小91-119天人工合成可吸收缝线77不可吸收缝线缝线名称类型手术操作手感剩余张力打结牢靠程度组织反应丝线编织/纽织很好1年后张力为0好中度尼龙Nylon/爱惜良Ethilon单股尚好1年时剩余20%张力尚好很小普理灵Prolene(聚丙烯)单股尚好永久支撑差很小爱惜邦Ethibond(聚酯)多股编织很好永久支撑好很小不锈钢丝单股差永久支撑好很小天然材质人工合成不可吸收缝线78缝合线—规格与张力强度79技术优点缺点缝线历史悠久需要拆除精确细致的闭合需要麻醉抗张力强度最大组织反应性最大伤口裂开率最低最昂贵操作缓慢钉皮钉应用快捷伤口对合精细度较缝线低组织反应性低可能会被CT或MRI干扰廉价针刺风险低组织粘合剂操作快捷抗张力强度较缝线低感觉舒适高张力部位(关节)的伤口容易裂开可抵抗细菌孳生无需拆除廉价无针刺危险手术带组织反应性最低抗张力强度较缝线低感染风险最小最易发生伤口裂开操作快捷必须使用有毒性的添加剂感觉舒适不能用在有毛发的部位廉价必须保持干燥无针刺危险80AComparisonofThreeMethodsofWoundClosureFollowingArthroplastyAProspective,Randomised,ControlledtrialKhan,RJK,FickD,YaoF.JBoneJointSurgBr,2006,88-B:238-4281AComparisonofThreeMethodsofWoundClosureFollowingArthroplastyAProspective,Randomised,ControlledtrialKhan,RJK,FickD,YaoF.JBoneJointSurgBr,2006,88-B:238-4282Khan,RJK,FickD,YaoF.JBoneJointSurgBr,2006,88-B:238-42AComparisonofThreeMethodsofWoundClosureFollowingArthroplastyAProspective,Randomised,Controlledtrial83AComparisonofThreeMethodsofWoundClosureFollowingArthroplastyAProspective,Randomised,ControlledtrialWeconsiderthatskinstaplesaretheskinclosureofchoiceforbothhipandkneereplacements.Khan,RJK,FickD,YaoF.JBoneJointSurgBr,2006,88-B:238-4284谢谢！