腹痛护理

急腹痛（abdominalpain）病例•患者，男性，53岁，主诉饮酒并进食鸭蛋后突然出现左侧上腹剧烈疼痛4天，呈持续性绞痛，放射至后腰部，屈曲位疼痛可略缓解。观察：神志清、痛苦面容、大汗有轻微脱水征、恶心但无呕吐。查体：•腹胀、左上腹压痛、T39.4℃、R18次/分、P90次/分、BP100/60mmHg；化验：WBC14×109/L、N87.8%、GLU8.61mmol/L、血淀粉酶484U/L、尿淀粉酶1954U/L。既往慢性胆囊炎10年。•拟诊：急性胰腺炎。•实践操作（一）问诊思路•1.腹痛的程度、性质、特点，既往史。•2.伴随症状的严重程度、相关化验异常程•度。•补充：起病（二）分诊思路•1.病情分诊思路：此病人左上腹持续性绞痛不能缓解，腹痛持续36小时以上，病情属Ⅱ级即有潜在性危及生命的可能，应分到诊室优先就诊或入抢救室诊治。•2.疾病分诊思路：T39.4℃、左上腹剧烈疼痛，WBC增高、中性高、血糖偏高、血淀粉酶484U/L、尿淀粉酶1954U/L。•拟诊：病情较重急性胰腺炎。•3.急诊护理处理：到抢救室给于吸氧、胃肠减压、建立静脉通道，快速补液。Ranson11标准•入院时：年龄55,血糖11,WBC16,•AST250LDH350•48小时：Hct下降10%,BUN上升1.97•PaO260,血钙2,BE-4•液体丢失6L•轻症3项；重症3项；预后不良5项•【问题探究】（一）何谓腹痛•腹痛是一种症状，是由于腹部脏器疾病、腹腔外疾病或全身性疾病引起的。腹痛的性质和程度，受到病变情况和刺激程度的影响，同时也受神经和心理因素的影响。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。（二）部位与疾病•腹部九分法：•按两侧肋角连线，两侧的髂前上脊连线，两锁骨中线垂直平分。•右上腹、中上腹、左上腹、•右侧腹、中腹、左侧腹•右下腹、中下腹、左下腹。右上腹：•外科：肝胆疾患、肠癌、梗阻；•内科：右膈胸膜炎、右肋间神经疼、•急性心梗、急性右心衰中上腹•胃、十二指肠的各种病变；•急性胰腺炎、肠系膜血栓形成、•急性出血性坏死性肠炎、•缺血性结肠炎、腹主动脉瘤、•主动脉夹层动脉瘤、•急性心肌梗死左上腹：•外科：脾破裂、脾梗阻、结肠癌梗阻•内科：左膈胸膜炎、左肋间神经疼双侧腹：•肾、输尿管各种病变、肌肉筋膜病变等中腹：•肠道病变右下腹：•急性阑尾炎、•急性局限性肠炎、•右侧嵌顿性腹股沟疝、•右侧卵巢、•输卵管病变中下腹：•急性盆腔炎、异为位妊娠破裂、痛经左下腹：•乙状结肠炎症、左侧嵌顿性腹股沟疝、•左侧卵巢、输卵管病变不定：•急性弥漫性腹膜炎、•机械性肠梗阻、•急性出血性坏死性肠炎、•血卟啉病、•铅中毒、•腹性过敏性紫癜（三）性质与规律•1.性质和程度•2.规律性•3.诱因•4.体位1.急腹痛的性质和程度•突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，常见于胃、十二指肠溃疡穿孔；•中上腹持续性剧痛或阵发性加剧•应考虑急性胃炎、急性胰腺炎；阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安常见于胆石症、泌尿系统结石；•阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；•持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示急性弥漫性腹膜炎；•隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多为胃肠张力变化或轻度炎症引起；•胀痛常见于实质脏器包膜牵张所致。2.规律•一般认为饥饿痛发作呈周期性、节律性者常见于胃窦、十二指肠溃疡；•餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良所致；•子宫内膜异位症腹痛与月经来潮相关；•卵泡破裂者腹痛发作在月经间期。3.诱发因素•胆囊炎、胆石症—油腻食物史；•急性胰腺炎——酗酒、暴饮暴食史；•部分机械性肠梗阻—手术有关；•腹部受暴力——剧痛并有休克者，•可能是肝、脾破裂所致。4.体位关系•胃粘膜脱垂—左侧卧位可使腹痛减轻；•十二指肠壅滞症—膝胸或俯卧位可使腹痛和呕吐症状缓解；•胰体癌—仰卧位腹痛明显，前倾位或俯卧位时减轻；•返流性食管炎病人烧灼痛——•躯体前屈时明显而直立位时减轻。（四）急腹痛分诊方法•生命体征：突然发作并很快加重如：•宫外孕、急性心肌梗死、•消化性溃疡穿孔、急性右心衰、•急性胰腺炎，•中、重度中毒以上病人属于Ⅰ、Ⅱ级病人，应入抢救室抢救与诊治。•【知识拓展】（一）急腹痛内外科的鉴别要点•急腹痛分诊鉴别原则：•内科—喜按、腹软、先发热后腹痛；•外科—拒按，腹硬先腹痛后发热。•外科：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、消化性溃疡穿孔、肠梗阻、尿路结石、异物吞噬后梗阻•妇科：宫外孕、卵巢蒂扭转、卵巢滤泡、黄体破裂、排卵痛、•内科：急性心肌梗死、急性右心衰、急性胰腺炎、糖尿病酮症、消化性溃疡急性发作、基底部大叶性肺炎、病毒性肝炎、尿毒症、各种中毒、肠炎。急腹痛伴随症状与疾病•发热、寒战—急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病；•黄疸：总胆管结石—发热、黄疸、腹痛•肝炎•急性溶血性贫血•腹痛＋休克＋贫血者：•腹腔脏器破裂如肝、脾或异位妊娠破裂；•腹痛＋休克—贫血者•胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、•急性重症胰腺炎；•腹腔外疾病：•心梗、肺炎也可有腹痛与休克，•应特别警惕；呕吐、反酸、腹泻•食管、胃肠疾病呕吐量大提示胃肠道梗阻；•腹痛伴反酸、嗳气提示胃十二指肠溃疡或胃炎；•腹痛伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤；•腹痛伴血尿:•泌尿系统结石所致。•第二部分本症要点基本概念腹胸盆、神全身、疝睾慎即刻致命异妊、脾破、主夹、心梗核心问题腹膜刺激征老年腹痛属高危问题；妊妇属特殊人群；诊断不明可称“非特异性腹痛”；注意随访。本讲内容•1.0概念•2.0腹痛机制•3.0病因•4,0诊断途径•5.0急诊科处理策略•6.0其他3个问题•7.0重要概念1.0概念概念•急腹症—病程1周内，最常见急症，•占急诊10%。住院18%-42%，•65岁住院63%•内脏性、躯体性、放射性疼痛•腹腔、胸腔、盆腔、全身•内科、外科、妇产科•特殊人群：妊妇、老人•急诊科约42%病人诊断不清，•提出非特异性腹痛的诊断名称•老年人腹痛属高危问题。•推荐对诊断不明的剧烈腹痛•应使用麻醉止痛剂。最常见外科急腹症胆道疾患、肠梗阻、胰腺炎肾结石阑尾炎、胃穿孔2.腹痛机制•内脏性•躯体性•反射性2.1内脏性腹痛•自主神经—空腔或实质脏器•因梗阻，痉挛性绞窄痛，间隙发作•自主神经症状—恶心、呕吐及出汗内脏器官在胚胎期来自原肠内脏性腹痛符合胚胎躯干节段前肠结构（胃、十二指肠、肝胆胰）引起上腹痛。中肠结构（小肠、升结肠、阑尾）引起脐周痛。后肠结构（降结肠、泌尿生殖道）引起下腹痛。上。中、下部位，均位于腹部中线位置。内脏性—临床特点•定位差或弥漫性的•疼痛部位与压痛部位常相差甚远•早期表现—内脏性疼痛，•如阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、肾绞痛。2.2躯体性腹痛•躯体感觉N—壁层腹膜•锐痛、持续痛、定位性好•内脏梗阻的后期病变区常有压痛部位•具有重要的诊断意义。2.3反射性腹痛•病变器官远处感到疼痛•横膈下积聚脓液或血液，可刺激横膈，•→锁骨上区（肩）疼痛•宫外孕→肩部痛•肾绞痛→下腹部、腹股沟、股内侧。•阑尾炎—典型内脏痛→躯干痛3.0病因••3.1腹（盆）腔•3.2胸腔•3.4神经•3.5全身3.1腹（盆）腔腹痛3.1.1炎症—胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、盆腔炎、腹膜炎（细菌、免疫）3.1.2空腔脏器梗阻或破裂—梗阻—胆道、肠道、输尿管、破裂—胃穿孔、肠穿孔、3.1.3血管性疾病缺血性肠病、主动脉夹层、宫外孕3.2胸腔•ACS、主动脉夹层、肺炎、肺栓塞、气胸•食道疾病•ACS不典型表现—老人与糖尿病•恶心、呕吐、出汗及腹痛•提示致命性疾患•40岁—心电图。3.4代谢性腹痛•最常见是糖尿病酮症。•其他有尿毒症、过敏性紫癜、卟啉病、•重金属（铅）、SLE、•蜘蛛或蝎子咬伤3.5神经性腹痛•带状泡疹、脊柱疾病、脊髓痨危象4.0诊断途径•4.1病史•4.2体检•4.3辅助检查4.1病史•4.1.1现病史•4.1.1.1腹痛特点•4.1.1.2伴随症状•4.1.2既往史等411现病史•411.1腹痛特点•411.2伴随症状411.1腹痛特点•起病、部位、间隙/持续、性质、程度•加重、缓解、病程/病情。•其中最重要的有：4111.1起病缓急•突然—胃穿孔、肾绞痛、主动脉夹层•宫外孕*、肠系膜动脉血栓•卵巢囊肿破裂•缓慢—炎症，如阑尾炎；•亚急性—胰腺炎4111.2部位•重要诊断思路；但不能局限于部位•动态观察—转移性腹痛；阑尾炎（8-12h）•胃穿孔更快4111.3间隙或持续•持续性—壁层腹膜、•间隙性—空腔脏器痉挛，如肠炎•空腔持续阻塞、扩张—呈持续性疼痛•如胆道或肠道梗阻，过去有“胆绞痛”之称•实际上是不存在的。•持续痛—壁层腹膜、空腔持续梗阻或扩张4111.4病程与观察病情是诊断急腹症相当重要的项目在某点时间作出诊断是困难的，但经过一段时间观察才能暴露出疾病规律，如阑尾炎、缺血性肠病等。4112伴随症状•4112.1胃肠道症状•4112.2泌尿系症状•4112.3盆腔症状•4112.4血管症状•4112.5全身症状4112.1胃肠道症状•食欲不振、恶心、呕吐（除非是血性）,•对诊断特异性差，认真鉴别•40%以上输卵管炎病人•60%肾结石病人均可有呕吐。4112.2泌尿生殖系统•本系统疾病—伴有排尿异常，•如排尿困难、尿频、尿急、血尿、•尿潴留或尿失禁（溢尿）。•邻近系统疾病•如位于膀胱附近的阑尾炎可致尿频。•妇科—宫外孕4112.3盆腔疾病•鉴别胃肠道的与妇产科的腹痛是很困难的•应全面询问有关病史，•如月经、避孕方式、不育治疗、性生活、•性传递疾病、阴道排泄物•及过去妇产科病史。4112.4血管症状•老年：•心房颤动、最近心梗—肠系膜动脉栓塞•心力衰竭＋利尿—非闭塞性肠系膜•肠绞痛、近期体重减轻—肠系膜血栓形成•高凝状态—肠系膜静脉血栓形成；•腹部搏动性包块•主动脉夹层4112.5全身性疾病•常规检查、生化、心电图•任何异常均应联系考虑•贫血＋高血压—尿毒症•溶血—铅中毒•血小板↓＋蛋白尿—SLE4.1.2既往史•既往疾病史：老—高、糖、冠•青壮—高、糖、肝、•胆道、胰腺、溃疡病、•服药史：（中药）•住院或手术史4.2体格检查一定要查；上下前后都要查；重点查——①膨隆；②压痛点；③腹膜刺激征：肌紧张、反跳痛；咳嗽痛•记者暗访结果•肺炎＋肝脓疡症状与体征不成比例•缺血性肠病、•主动脉夹层、•腹主动脉渗漏、•肾绞痛、•胰腺炎•胆道蛔虫•卟啉病4.3辅助检查•常规检查：血、尿、便•普通生化检查：•特异性检查：淀粉酶；孕反；•心电图：40岁•B超：右上腹；腹腔积液；•腹平片（过去美国包括胸片）•CT；5.0急诊科处理策略对即刻致命性急腹症的判断•腹痛＋呼吸窘迫、腹胀、休克、昏迷•Hb进行性下降。正常不能排除。•常见致命性疾病诊断要点见（下述）。5.1呼吸窘迫•重症胰腺炎、严重腹膜炎•缺血性肠病（坏死）。5.2休克/Hb进行性下降•内出血—•异位妊娠、肝、脾破裂。5.3腹胀•肠麻痹；（气胀）•腹腔积液、积血，（液胀）5.4腹腔积血•如有移动性浊音或•经超声检查证实有腹腔游离液体，•则应作腹腔穿刺，•特别是平素健康人，•Hb明显下降(5-6克)者更不应犹豫不决。实例一•女20岁右侧骨盆手术•Hb5-6克输血无效•CT：腹腔积血2000；胸腔1000实例二•剖宫产后子宫血肿—误甲亢危险•转某大医院，Hb5-6克•穿出不凝血•死亡•6.0其他问题•6.1及时使用麻醉止痛剂•6.2老年腹痛患者数高危问题•6.3非特异性腹痛6.1止痛剂的应用•传统的观念：诊断不明腹痛禁用止痛剂•这是ZacharyCope医师在1921年提出的•可掩盖诊断，并带来严重的后果•当时无抗生素；无现代检查，靠腹痛程度•最近挑战•《Cope’s急腹症早期诊断》18版序言中，•Silen谴责不及时使用止痛剂的传统做法•Attard等人证实止痛剂可极大的减轻病人痛苦且不影响诊断。因此，在问病史与体检前使用止痛剂是人道的、应当的。•及早使用止痛剂理由•一、诊断技术的进步。•过去—主观疼痛及压痛