急性鼻窦炎

急性细菌性鼻窦炎(ABRS)CanadianclinicalpracticeguidelinesforacuteandchronicrhinosinusitisDesrosiersetal.Allergy,Asthma&ClinicalImmunology2011,7:2鼻窦炎的分类表1鼻窦炎的分类分类描述按部位(Bylocation)上颌窦炎可引起上颌窦区(面颊部)疼痛或压痛额窦炎可引起额窦区(眶后或眶上)疼痛或压痛筛窦炎可引起眶后或两眶之间疼痛或压痛蝶窦炎可引起眶后疼痛或压痛，常有头顶疼痛按病程(Byduration)急性鼻窦炎(ARS)症状持续时间4周慢性鼻窦炎(CRS)症状持续时间12周慢性鼻窦炎伴息肉(CRSwNP)面部疼痛/压痛/肿胀常见慢性鼻窦炎不伴息肉(CRSsNP)嗅觉减退常见证据的级别表2证据的级别级别描述A级设计良好的随机对照研究或诊断性研究B级存在轻微局限性的随机对照研究或诊断性研究绝大多数证据一致的观察性研究C级观察性研究(病例对照研究或队列研究)D级专家观点，病例报告Desrosiersetal.Allergy,Asthma&ClinicalImmunology2011,7:2证据强度和推荐强度表3证据强度和推荐强度强度描述证据强度(StrengthofEvidence)﹡强烈推荐治疗获益明确超过有害；A级或B级证据推荐治疗获益超过有害；B级或C级证据选择证据的质量不可靠(D级)或证据质量尚可(A,B或C级)但获益有限不推荐缺乏相关证据(D级)并且获益和有害的关系不明确推荐强度(StrengthofRecommendation)§强烈完全认可中等认可但有保留弱认可但大多数保留﹡证据强度结合了证据级别和潜在获益和有害。§推荐强度代表了专家组对声明的认可程度鼻窦炎的定义表4ABRS的定义术语定义鼻炎(Rhinitis)鼻黏膜的炎症鼻窦炎(Sinusitis)鼻窦的炎症鼻窦炎(Rhinosinusitis)鼻腔和鼻窦的炎症细菌性鼻窦炎(Bacterialrhinosinusitis)细菌感染导致的鼻腔和鼻窦炎症急性细菌性鼻窦炎(ABRS)细菌感染导致的鼻腔和鼻窦炎症，持续时间4周复发性急性细菌性鼻窦炎(RecurrentABRS)每年ABRS发作4次或以上Desrosiersetal.Allergy,Asthma&ClinicalImmunology2011,7:2ABRS的定义(DefinitionofABRS)•ABRS是副鼻窦的细菌感染性疾病，并具有以下特征：–鼻窦感染相关症状突然发作–症状持续时间超过7天–每次症状发作的持续时间通常少于4周•ABRS的症状可自行消退或经适当治疗后消退•每年可有3次ABRS发作，但发作间歇期症状完全消失•ABRS通常是病毒性上呼吸道感染(URTI)的一个并发症，因而与病毒性感染难以鉴别Desrosiersetal.Allergy,Asthma&ClinicalImmunology2011,7:2ABRS的病因(Causes)表5ABRS的病因病因描述病毒感染大多数急性鼻窦炎由普通感冒引起细菌感染症状持续时间超过7-10天时，细菌感染可能性大于病毒感染真菌感染鼻窦结构异常或免疫功能减退病人，真菌感染风险增加过敏干草热。过敏导致的炎症可以阻塞鼻腔或鼻窦鼻中隔偏曲可以阻塞鼻窦开口鼻息肉或肿瘤可以阻塞鼻腔或鼻窦牙科感染急性鼻窦炎的一个罕见原因腺样体增大或感染儿童。腺样体位于咽后壁上部其他原因囊性纤维化，免疫功能异常，或GERD(不太可能)的诊断(DiagnosisofABRS)指南声明1根据临床症状和体征超过7天可以作出ABRS诊断证据强度中等推荐强度强烈Desrosiersetal.Allergy,Asthma&ClinicalImmunology2011,7:2ABRS的诊断•ABRS的初始评估依赖于病史和体格检查•ABRS的症状分为主要症状和次要症状(表6)•根据症状持续存在或加重做出ABRS的诊断(表7)•ABRS病因学诊断的金标准是鼻窦穿刺和抽吸物培养，但鼻窦穿刺是一项侵入性操作故很少实施•单纯性ABRS的诊断无需放射学检查Desrosiersetal.Allergy,Asthma&ClinicalImmunology2011,7:2表6ABRS的症状主要症状次要症状面部疼痛/压痛/肿胀头痛鼻塞口臭鼻腔脓性分泌物/变色的鼻后分泌物﹡疲乏嗅觉减退/嗅觉缺失牙痛咳嗽(夜间明显)耳部疼痛/牙痛﹡Nasalpurulence/discoloredpostnasaldischargeDesrosiersetal.Allergy,Asthma&ClinicalImmunology2011,7:2表7ABRS的诊断要求满足至少两个主要症状*主要症状P(Pain)面部疼痛/压痛/肿胀O(Obstruction)鼻塞D(Discharge)鼻腔脓性分泌物/变色的鼻后分泌物S(Smell)嗅觉减退/嗅觉缺失*至少有1个症状必须是鼻塞或脓性鼻涕/变色的鼻后分泌物。当病毒性URTI的症状持续并超过10天或5-7天后加重时，需考虑ABRS。如果鼻窦炎症状持续7天以上并没有改善，应怀疑细菌性感染Desrosiersetal.Allergy,Asthma&ClinicalImmunology2011,7:2症状严重性(SymptomSeverity)指南声明2确定症状严重性有利于急性鼻窦炎管理根据症状的强度，持续时间以及对病人生活质量的影响来确定症状严重性证据强度选择推荐强度强烈Desrosiersetal.Allergy,Asthma&ClinicalImmunology2011,7:2症状严重性•指南推荐，不论病毒性鼻窦炎还是细菌性鼻窦炎，应根据症状的强度，持续时间以及对病人生活质量的影响来确定症状严重性•症状严重性可以分为以下3类:–轻度:偶偶自限性发作–中度:症状稳定，易于忍受–严重:症状难以忍受，可干扰活动或睡眠Desrosiersetal.Allergy,Asthma&ClinicalImmunology2011,7:2放射学检查(RadiologicalImaging)指南声明3单纯性ABRS的诊断无需放射学检查对放射学检查结果的判读必须结合临床表现，因为放射学检查不能区分鼻窦炎的病因，而且，病毒性上呼吸道感染时也可以出现类似的放射学图像诊断ABRS的放射学标准是存在气/液平面或完全性不透光。单单黏膜增厚不是ABRS的诊断性表现鼻窦X线三位片仍是标准的检查方法。CT扫描主要用于评估潜在的并发症对于多次反复发作的病人，或为了排除其他原因时，应考虑放射学检查，以明确ABRS的诊断证据强度中等推荐强度强烈Desrosiersetal.Allergy,Asthma&ClinicalImmunology2011,7:2放射学检查•Gwaltney等发现，在患急性单纯性病毒性URTI的年轻成人中，副鼻窦CT扫描结果异常(如黏膜增厚)十分常见•CT扫描结果异常(如黏膜增厚)甚至在普通人群中很常见•27-42%无症状个体在放射学检查时可以出现提示慢性鼻窦炎(CRS)炎症的表现GwaltneyJM,etal.NEnglJMed1994;330:25-30.AshrafN,etal.OtolaryngolHeadNeckSurg2001;125:483-486.BolgerWE,etal.Laryngoscope1991;101:56-64.FlinnJ,etal.ClinOtolaryngolAlliedSci1994;19:287-289.紧急会诊(Urgentconsultation)指南声明4急性鼻窦炎如出现下列情况，应启动紧急会诊：症状严重，或系统性中毒表现，或怀疑眼眶或颅内受累证据强度选择推荐强度强烈Desrosiersetal.Allergy,Asthma&ClinicalImmunology2011,7:2紧急会诊和转诊•因为ABRS的并发症可能引发医疗紧急情况，疑及并发症的病人应紧急转诊至专门医疗中心•紧急转诊的警示红旗(RedFlags)包括：–系统性中毒表现–精神状态改变–严重的头痛–眼眶肿胀或视力改变Desrosiersetal.Allergy,Asthma&ClinicalImmunology2011,7:2ABRS的微生物学(MicrobiologyofABRS)指南声明5不推荐常规鼻培养用于ABRS诊断。如果疾病进展或出现并发症而需要培养时，必须经下颌窦穿刺或内镜引导下取样培养证据强度中等推荐强度强烈Desrosiersetal.Allergy,Asthma&ClinicalImmunology2011,7:2ABRS的微生物学•鼻窦穿刺抽液是确定ABRS病因的金标准，但由于其侵入性特点而很少实施•鼻腔采样培养不能提供任何诊断价值•ABRS的细菌学诊断标准是：细菌数104CFU/ml或多形核粒细胞5000/ml•细菌数104CFU/ml可能代表了感染的早期阶段Desrosiersetal.Allergy,Asthma&ClinicalImmunology2011,7:2ABRS的细菌学(Bacteriology)指南声明6ABRS的两个主要致病菌是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌证据强度强烈推荐强度强烈Desrosiersetal.Allergy,Asthma&ClinicalImmunology2011,7:2ABRS的细菌学•主要的致病菌是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌(50%)•少见的致病菌包括卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌，G-杆菌，和口腔厌氧菌•卡他莫拉菌不常见于成年病人，但是，大约是25%儿童病人的致病菌•在牙源性急性鼻窦炎病人中，厌氧菌是主要致病菌Desrosiersetal.Allergy,Asthma&ClinicalImmunology2011,7:2表8ABRS相关细菌的耐药性肺炎链球菌青霉素，大环内酯类或多重耐药肺炎链球菌社区获得性呼吸道感染阿莫西林耐药率2%；新氟喹诺酮类耐药率2%流感嗜血杆菌氨苄西林耐药流感嗜血杆菌(β内酰胺酶介导)阿莫西林/克拉维酸，头孢菌素类和喹诺酮类敏感TMP/SMX的耐药率14%；克拉霉素的耐药率2%卡他莫拉菌青霉素耐药卡他莫拉菌(95%菌株产β内酰胺酶)氨基青霉素类耐药，但对其他抗生素通常敏感金黄色葡萄球菌MRSA鼻外科手术是儿童MRSA感染的危险因素金黄色葡萄球菌社区获得性MRSA(CA-MRSA)对所有β内酰胺类药物耐药对TMP/SMX，多西环素或克林霉素敏感Desrosiersetal.Allergy,Asthma&ClinicalImmunology2011,7:2急性鼻窦炎的治疗•大多数急性鼻窦炎病人无需治疗(病毒性感染)。为了促进疾病恢复以及缓解症状，自我保健和家庭治疗通常是唯一的治疗方法•大多数急性细菌性鼻窦炎病人无需抗生素治疗。抗生素治疗适用于症状严重或持续，或反复发作的ABRS•抗真菌药物适用于真菌感染病人，但治疗不易取效•过敏疫苗注射(免疫疗法)可改善过敏相关急性鼻窦炎症状•盐水灌洗，INCS，减充血剂或镇痛剂可以缓解症状自我保健和家庭治疗表9自我保健和家庭治疗措施备注充分休息增加机体抗病能力充分液体摄入水或果汁有助于黏液稀释和排出避免摄入含有咖啡因或酒精的饮料，这些饮料可致脱水酒精摄入还会加重鼻黏膜或鼻窦黏膜肿胀湿化鼻窦腔有助于减轻疼痛，促进黏液排出在脸上方置一条热毛巾，用鼻吸入热水汽(2-4次/天)洗热水澡，吸入温暖湿润的空气(2-4次/天)热敷在鼻，面部或眼周放置温暖湿润的毛巾以减轻面部疼痛冲洗鼻腔应用特制的塑料瓶，冲洗球或洗鼻壶冲洗鼻腔睡时抬高头部有助于鼻窦引流，减轻鼻塞治疗：抗生素指南声明7抗生素可以应