第八章-新生儿及新生儿疾病患儿的护理Part2

18第章新生儿及新生儿疾病患儿的护理CaringforNewborns复旦大学护理学院张玉侠2PART23国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）主编：崔焱仰曙芬《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）主编：崔焱仰曙芬《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用六、新生儿缺氧缺血性脑病（HYPOXIC-ISCHEMICENCEPHALOPATHY，HIE）4是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，少数幸存者可产生永久性神经功能缺陷如智力障碍、癫痫、脑性瘫痪等新生儿缺氧缺血性脑病5病因缺氧围产期窒息：是引起新生儿缺氧缺血性脑病的主要原因反复呼吸暂停严重的呼吸系统疾病右向左分流型先天性心脏病等6病因缺血心跳停止或严重的心动过缓重度心力衰竭或周围循环衰竭7病理生理脑血流改变压力被动性脑血流脑组织生化代谢改变神经病理学改变8临床表现轻度表现为兴奋、激惹，肢体及下颏颤动，吸吮反射正常，拥抱反射活跃，肌张力正常，呼吸平稳，前囟平，一般不出现惊厥一般生后24h内明显，3天内逐渐消失。预后良好9临床表现中度表现为嗜睡、反应迟钝，肌张力减低，肢体自发动作减少，可出现惊厥前囟张力正常或稍高，拥抱反射和吸吮反射减弱，瞳孔缩小，对光反应迟钝症状在生后72h内明显。可留有后遗症10临床表现重度意识不清，常处于昏迷状态，肌张力低下，肢体自发动作消失，惊厥频繁，反复呼吸暂停前囟张力高，拥抱反射、吸吮反射消失，瞳孔不等大或瞳孔放大，对光反应差，心率减慢死亡率高，存活者多留有后遗症11治疗要点支持疗法供氧；纠正酸中毒；维持血压；维持血糖在正常高值；补液控制惊厥：首选苯巴比妥钠12治疗要点治疗脑水肿亚低温治疗采用人工诱导方法将体温下降2～4℃，仅用于足月儿13常见护理诊断/问题低效性呼吸型态与缺氧缺血致呼吸中枢损害有关潜在并发症：颅内压升高、呼吸衰竭有废用综合征的危险与缺氧缺血导致的后遗症有关14护理措施给氧、监护亚低温治疗护理降温：脑温下降至34℃的时间应控制在30～90min维持：持续肛温监测，维持体温在35.5℃左右早期康复干预15护理措施给氧、监护亚低温治疗护理复温：亚低温治疗结束后，必须缓慢复温，时间5h监测：持续动态心电监护，同时观察患儿的面色、反应、末梢循环情况，24h出人液量早期康复干预16国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）主编：崔焱仰曙芬《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）主编：崔焱仰曙芬《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用七、新生儿颅内出血（INTRACRANIALHEMORRHAGEOFTHENEWBORN）17病因和发病机制产伤性颅内出血缺氧缺血性颅内出血其他不适当地输注高渗液体、频繁吸引和气胸等新生儿肝功能不成熟，凝血因子不足一些出血性疾病也可引起新生儿的颅内出血18临床表现症状和体征与出血部位及出血量有关，一般生后1～2天内出现意识形态改变：激惹、过度兴奋或表情淡漠、嗜睡、昏迷等眼症状：凝视、斜视、眼球上转困难、眼震颤19临床表现颅内压增高表现：脑性尖叫、前囟隆起、惊厥呼吸改变：出现增快、减慢、不规则或暂停肌张力改变：早期增高以后减低瞳孔：不对称，对光反应差其他：黄疸和贫血20治疗要点止血可选择使用维生素K1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安络血）和立止血等镇静、止痉选用地西泮、苯巴比妥21治疗要点降低颅内压有呋塞米、甘露醇，剂量根据病情决定应用脑代谢激活剂外科处理22常见护理诊断/问题潜在并发症：颅内压升高低效性呼吸型态与呼吸中枢受损有关有窒息的危险与惊厥、昏迷有关体温调节无效与体温调节中枢受损有关23护理措施密切观察病情，降低颅内压严密观察病情：生命体征、神态、瞳孔，惊厥发生的时间、性质等绝对静卧，抬高头部，防止加重颅内出血合理用氧根据缺氧程度予用氧，维持血氧饱和度在85%～95%24护理措施维持体温稳定体温过高时应予物理降温体温过低时用远红外床、暖箱或热水袋保暖健康教育25国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）主编：崔焱仰曙芬《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）主编：崔焱仰曙芬《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用八、新生儿胎粪吸入综合征（MECONIUMASPIRATIONSYNDROME，MAS）26新生儿胎粪吸入综合征是指胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水，导致呼吸道和肺泡机械性阻塞和化学性炎症，由于胎儿缺氧，出生后常伴缺氧缺血性脑病、颅内出血等多系统损害27病因胎儿在宫内或分娩过程中发生缺氧，肛门括约肌松弛而排出胎粪胎儿将胎粪吸入鼻咽及气管内胎儿娩出后的有效呼吸，使上呼吸道内的胎粪吸入肺内造成机械性梗阻，引起阻塞性肺气肿和肺不张继发感染可引起肺组织化学性、感染性炎症反应，产生低氧血症和酸中毒28临床表现患儿病情轻重差异很大少量吸入：出生时可无症状或症状较轻大量吸入：可致死胎或生后不久死亡羊水中混有胎粪29临床表现生后数小时出现呼吸急促（呼吸频率＞60次/分）、呼吸困难、鼻翼扇动、呻吟、三凹征、胸廓饱满、发绀严重胎粪吸入和急性缺氧患儿：意识障碍、颅压增高、惊厥等中枢神经系统症状以及红细胞增多症、低血糖、低钙血症和肺出血等表现30治疗要点保持呼吸道通畅尽快清除吸入物胎儿娩出进行气管内插管，并通过气管内导管进行吸引给氧保暖对症处理31常见护理诊断/问题清理呼吸道无效：与胎粪吸入有关气体交换受损：与气道阻塞、通气障碍有关32护理措施保持呼吸道通畅及时有效清除吸入物，维持正常通气功能合理用氧选择合适的用氧方式，维持有效吸氧，改善呼吸功能33护理措施保暖和喂养注意保温，细心喂养，供给足够的能量密切观察病情健康教育34国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）主编：崔焱仰曙芬《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）主编：崔焱仰曙芬《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用九、新生儿肺透明膜病（HYALINEMEMBRANEDISEASEOFTHENEWBORN，HMD）35新生儿肺透明膜病又称新生儿呼吸窘迫综合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS）由于缺乏肺表面活性物质（pulmonarysurfactant,PS）所致，是新生儿期重要的呼吸系统疾病多见于早产儿36病因和发病机制肺表面活性物质的缺乏肺泡逐渐萎陷，导致通气不良，出现缺氧紫绀缺氧、酸中毒引起肺血管痉挛，阻力增加，导致在动脉导管、卵圆孔水平亦发生右向左分流，青紫加重，缺氧明显，形成恶性循环。同时也可导致肺动脉高压37病因和发病机制肺表面活性物质的缺乏肺泡壁表面张力增高，肺顺应性降低呼气时功能残气量明显降低，肺泡易于萎陷吸气时肺泡难以充分扩张，潮气量和肺泡通气量减少，导致缺氧和CO2潴留38临床表现生后6小时内出现呼吸窘迫、呼吸急促（＞60/min）、鼻翼扇动、呼气性呻吟、吸气三凹征、紫绀呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点可出现肌张力低下，呼吸暂停甚至出现呼吸衰竭生后第2、3天病情严重，72小时后明显好转39辅助检查X线检查有特征性表现早期两肺野普遍透明度降低以后出现支气管充气征重者可整个肺野不充气呈“白肺”40治疗要点纠正缺氧根据患儿情况可予头罩吸氧、鼻塞持续气道正压吸氧、气管插管、机械呼吸替代治疗表面活性物质制剂的使用41治疗要点维持酸碱平衡呼吸性酸中毒以改善通气为主代谢性酸中毒用5％碳酸氢钠治疗支持治疗：保证液体和营养供给42常见护理诊断/问题自主呼吸障碍与PS缺乏导致的肺不张、呼吸困难有关气体交换受损与肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关43常见护理诊断/问题营养失调：低于机体需要量与摄入量不足有关有感染的危险与抵抗力降低有关家长焦虑与母婴分离有关44护理措施保持呼吸道通畅体位及时清除口、鼻、咽部分泌物，必要时可给予雾化吸入后吸痰供氧PaO2维持在50～70mmHg（6.67～9.3kPa）SaO2维持在87%～95%之间，注意避免氧中毒45护理措施保暖环境温度：22～24℃，肤温：36～36.5℃，相对湿度：55％～65％，减少水分损耗喂养保证营养供给，不能吸乳、吞咽者可用鼻饲法或静脉补充营养46护理措施预防感染健康教育47国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）主编：崔焱仰曙芬《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）主编：崔焱仰曙芬《《儿科护理学儿科护理学》》（第（第66版）版）国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用十、新生儿黄疸（NEONATALJAUNDICE）48新生儿胆红素代谢特点胆红素生成较多运转胆红素的能力不足肝功能发育未完善肠肝循环的特性49新生儿黄疸的分类生理性黄疸（physiologicaljaundice）生后2～3天内出现黄疸，4～5天达高峰一般情况良好足月儿在2周内消退，早产儿可延到3～4周50新生儿黄疸的分类病理性黄疸（pathologicjaundice）黄疸在出生后24小时内出现黄疸程度重，血清胆红素＞205.2～256.5μmol/L（12～15mg/dl），或每日上升超过85μmol/L（5mg/dl)黄疸持续时间长（足月儿＞2周，早产儿＞4周）黄疸退而复现血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）51病理性黄疸的主要原因感染性新生儿肝炎新生儿败血症及其他感染52病理性黄疸的主要原因非感染性新生儿溶血症胆道闭锁母乳性黄疸遗传性疾病药物性黄疸53治疗要点找出病因，治疗基础疾病降低血清胆红素，给予蓝光疗法；减少肠肝循环；减少肠壁对胆红素的再