内科学高血压(Hypertension)

高血压(Hypertension,HTN)流行病学分布特点（患病率）北方＞南方，华北、东北高发沿海＞内地城市＞农村高原少数民族患病较高更年期前女男，更年期后女＞男冬季明显高于春季定义一种以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征分为原发性（essentialHTN,90%）和继发性（secondaryHTN,10%），原因不明的称之为原发性高血压，即高血压病高血压与心血管风险诊断标准和分类高血压定义：未服药情况下，血压≥140/90mmHg。既往高血压史，目前服药，即使血压低于140/90mmHg，也为高血压高血压分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值120～13980～89高血压：≥140和（或）≥901级高血压（轻度）140～159和（或）90～992级高血压（中度）160～179和（或）100～1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90病因遗传因素与环境因素共同作用遗传和基因因素：父母均患有高血压，子女患病几率46%，60%患者有家族史；尚无确定的易感基因环境因素：国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。(一)饮食与膳食高盐、低钾、低钙、高蛋白质摄入、过量饮酒相关。人群平均每天摄入食盐增加2g，收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。过量饮酒可使血压增高，男性持续饮酒者比不饮酒者4年时间高血压发生危险增加40%。饮烈性酒者血压比饮啤酒或葡萄酒者更高。（二）吸烟。(三)精神应激脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事高精神紧张度职业者发生高血压的可能性较大。其他：体重：肥胖特别是腹型肥胖药物：避孕药，麻黄碱，肾上腺皮质激素，非甾体类抗炎药，甘草睡眠呼吸暂停低通气综合症（SleepApneaHypopneaSyndrome，SAHS）：睡眠期间反复发作性呼吸暂停，分为中枢性和阻塞性，50%患有高血压，高血压程度与SAHS程度相关我国人群特点高钠、低钾膳食超重、肥胖心脑血管死亡率高，占40%，高血压为首位危险因素叶酸缺乏，导致高同型半胱氨酸血脂脑卒中是我国高血压人群的主要风险病生理平均动脉压=心输出量*外周血管阻力不同年龄不同的血流动力学特征青年（17~25岁）心输出量增加，主动脉硬化，特点为交感神经系统过度激活，多见男性中年（30~50岁）：舒张压增高为主，伴随体重增加和代谢综合征，特点为周围血管阻力增加，心输出量不增加老年：多见单纯收缩期高血压，收缩压随年龄增长，而舒张压55岁后逐渐下降；也是舒张性心力衰竭的主要危险因素高血压的靶器官损害心肌梗死，心力衰竭，猝死高血压脑心肾脏终末期肾病卒中、TIA周围动脉疾病高血压眼底病变病理解剖主要是动脉病变和左心室肥厚心脏及大血管：血压升高→心肌细胞体积增大，间质增生→左室体积重量↑→左室肥厚→心衰（舒张性）血压升高→弹性纤维断裂→胶原沉着→动脉增厚坚硬，内皮功能障碍→冠状动脉粥样硬化→心肌缺血，心肌梗死病理解剖脑：小动脉特别是颅底动脉环为动脉硬化好发部位，以及颈动脉硬化→脑缺血，卒中；微小动脉瘤（50%患者）→脑出血肾脏：肾小动脉粥样硬化→肾功能减退→血压升高；肾单位萎缩→肾衰竭（严重者）视网膜：Keith-Wagener眼底分级I级：视网膜小动脉变细，反光增强I级：视网膜小动脉狭窄、动静脉交叉压迫征III级：上述基础上伴棉絮状渗出、眼底出血IV级：视乳头水肿及III级各种改变发病原因：原发性（95％）继发性（5％）主要为肾性及内分泌性病程缓急：缓进型（良性）急进型（恶性）临床特点血压变化：初期血压呈波动性随病程延长，血压稳定持久升高“白大衣高血压（whitecoathypertension，WCH）”，“单纯诊所性高血压”，需要其他方法（家庭自测血压，动态血压监测）来排除白大衣高血压在未服药状态下，医生诊室测量时血压升高，而24小时动态血压监测时血压正常即可诊断。中国的参考诊断标准为：WCH患者诊室收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，并且白昼动态血压收缩压135mmHg，舒张压85mmHg。2013年欧洲高血压指南提出的诊断标准为：诊室血压140/90mmHg，诊室外或家庭自测血压白天135/85mmHg且24小时动态血压全天130/80mmHg。临床特点症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现约1/5患者无症状，在测量血压和发生并发症时才发现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状突发头痛、眩晕等，要注意脑血管病及降压过度体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音继发性高血压体征：嗜铬细胞瘤，主动脉缩窄，皮质醇增多症等并发症高血压危象高血压脑病心脏：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭脑:脑出血、脑血栓形成、腔梗、短暂性缺血性发作慢性肾功能衰竭（加重高血压）主动脉夹层并发症1.高血压危象：诱发因素（紧张、寒冷、停服药、嗜铬细胞瘤）交感神经亢进、小动脉强烈痉挛，血压急剧上升，多数SBP＞200mmHg重要脏器供血下降头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、气急相应靶器官缺血症状血压重度升高，尤以DBP为主＞120mmHg突破脑血流调节范围脑组织过度灌注、脑水肿头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、昏迷、抽搐眼底渗出、出血、视乳头水肿头颅CT，脑电图2.高血压脑病并发症3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、TIA4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一实验室和辅助检查血压测量（诊所）偶测血压：目前诊断高血压和分级的标准方法，间隔2分钟复查，取平均值；如读数相差超过5mmHg，再次测量，取3次平均值自测血压：使用上臂式半自动/全自动电子血压计，测量值稍低于偶测血压，诊断单纯诊所高血压和改善治疗依从性均有益动态血压检测：24小时，间隔15-30分钟测压，提供血压平均值和离散度数据，更为客观，反映血压波动情况（2个峰：6-10时；16-20时；一个谷：2-3时2.选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处1.被测量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣物3.水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢放气2-3mm/秒。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。实验室检查-基本项目尿液检查：透明度，颜色，有无血尿比重：低（1.010）提示肾小管浓缩功能障碍pH值：正常5.0-7.0，原醛患者代碱，尿液呈中性或碱性糖尿而血糖正常：慢性肾炎，近段肾小管重吸收糖障碍微量白蛋白：高血压病程长或伴糖尿病实验室和辅助检查血生化：K+，BUN，Cr，UA，FBG，血脂（甘油三酯，胆固醇，HDL-C，LDL-CHgB，红细胞比容ECG：左室肥厚：病死率增加2倍以上，伴复极异常，死亡率更高左心房负荷过重：左心受累，左室舒张性减低心律失常实验室检查-推荐项目超声心动图：诊断左室肥厚，左室重量指数可准确反映左室肥厚及程度；评估心脏功能；合并血管病变，应查相应的血管超声（颈动脉超声、脉搏速度、踝臂血压指数）X线胸片：心胸比0.5，提示心脏受累（左心肥厚或扩大）；主动脉夹层餐后2h血糖、同型半胱氨酸、尿蛋白定量实验室检查眼底检查：分四级I级：视网膜小动脉轻度狭窄、硬化、痉挛、变细I级：小动脉中度狭窄、硬化、动脉交叉压迫征、静脉阻塞III级：动脉中度以上狭窄伴局部收缩，棉絮状渗出、出血、水肿IV级：视乳头水肿及III级各种改变如不治疗，5年生存率分别为85%，50%，13%，0选择项目-怀疑继发性高血压血肾素活性，血尿醛固酮、皮质醇曲线血肾上腺素、去甲肾上腺素、血尿儿茶酚胺动漫造影肾脏、肾上腺BUS、CT、MRI睡眠呼吸监测心脑肾相关检查诊断和鉴别诊断-诊断标准和分类以下三种方法：1.诊所血压2.自测血压3.动态血压24h平均值130/80mmHg白昼平均值135/85mmHg夜间平均值125/75mmHg夜间血压值比白昼血压均值低10-20%左右臂血压差：正常右左，10-20mmHg，如超过，注意锁骨下动脉狭窄直立性低血压：立卧位血压，电子血压计诊断和鉴别诊断-评估危险因素；靶器官损害和相关关临床状况；引起高血压的其他疾病心血管病危险因素靶器官损害糖尿病并存的临床状况男性55岁女性65岁吸烟血脂紊乱（TC5.7mmol/L,LDL-C3.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史(一级亲属，发病年龄50岁)腹型肥胖(腹围男≥85cm,女≥80cm,或肥胖：BMI≥28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白3mg/dl或C反应蛋白10mg/dl左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI或X线动脉壁增厚（颈动脉IMT0.9mm或粥样硬化斑块)血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微量白蛋白尿（30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比值男22，女31mg/g）空腹血糖7.0mmol/L餐后血浆葡萄糖11.1mmol/L脑血管疾病：(缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿300mg/24h外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿诊断和鉴别诊断-评估病史，家族史体格检查：正确测量血压，眼底，BMI，腰围，面容，突眼，下肢水肿，动脉听诊（颈、股、肾、腹主），甲状腺初诊，心肺查体，腹部触诊（肾脏，肿块，异常主动脉搏动）实验室检查：常规：ECG，尿，血细胞比容，K+，BUN，Cr，Ca2+，FBG，血脂选择性：尿微量白蛋白，ALB/Cr，eGFR除非血压控制不佳，不需要行以明确病因为目的的检查诊断和鉴别诊断-危险分层血压(mmHg)1级2级3级SBP140~159或SBP160~179或SBP≥180或DBP90~99DBP100~109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1~2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危其它危险因素和病史诊断和鉴别诊断-评估占5%下列情况应注意：中重度高血压的年轻患者症状、体征或实验室检查提示药物联合治疗效果欠佳或血压控制后再次升高恶性高血压引起高血压的常见疾病治疗-目标和意义对于高血压病人第一：首先明确是否患有高血压第二：查找高血压的原因，除外继发高血压第三：明确高血压的严重程度，有无靶器官损害第四：生活方式改变及药物治疗42降压治疗的依据是什么？44危险性分层靶器官损害并存的临床情况治疗策略对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）改善生活方式(TLC)：所有患者制定降压药治疗计划很高危、高危患者：药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍不达标药物治疗低危：随访监测3-12个月，如果血压仍不达标药物治疗确定血压控制目标值多重危险因素协同控制目标水平：140/90mmHg；老年人SBP150mmHg，如可耐受，140mmHg伴不同临床情况的特殊人群，降压目标水平应有不同，基于大规模临床试验的结果正确实施降压目标：并非降得越低越好、降压越快越好危险因素协同控制兼顾糖脂