八年制第三章妇产科学-卵巢肿瘤

妇产科学妇产科学第二十二章妇科肿瘤（5）北京协和医院妇产科第七节卵巢肿瘤卵巢肿瘤的分类卵巢上皮性肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤卵巢性索间质瘤间皮细胞瘤转移性肿瘤瘤样病变未分类其他卵巢上皮性肿瘤分类浆液性肿瘤黏液性肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞瘤纤维上皮瘤混合性上皮瘤未分化癌未分类上皮性肿瘤多数有内生乳头每种类型均有良性、交界性和恶性恶性肿瘤CA125升高多为无功能性恶性肿瘤多为种植和侵润转移卵巢上皮性肿瘤特点卵巢生殖细胞肿瘤分类生殖细胞瘤（无性细胞瘤）卵黄囊瘤（内胚窦瘤）胚胎癌绒毛膜上皮癌多胚瘤畸胎瘤混合性生殖细胞瘤多易发生于年轻人有特异的肿瘤标记物：–无性细胞瘤：LDH–原发绒癌：hCG–内胚窦瘤:AFP卵巢生殖细胞肿瘤特点多为恶性且恶性程度高，发展快对化疗药物较为敏感来源于生殖细胞和胚胎的各个成分未成熟畸胎瘤可有良性转归性索间质肿瘤分类颗粒细胞-间质细胞瘤颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤支持细胞-间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）两性母细胞瘤环管状性索瘤脂质细胞瘤未分类具有内分泌功能，可分泌各种性激素颗粒细胞瘤\泡膜纤维瘤：雌激素支持细胞瘤、两性母细胞瘤：雄激素性索间质肿瘤特点低度恶性处理时按恶性处理，但应该考虑患者的生育要求转移性肿瘤来源于胃肠道：库肯勃瘤（Krukenburg）胃癌，结直肠癌，胰腺癌双侧卵巢，实性，肾形或球形可伴有胸腹水显微镜下可见印戒细胞原发瘤切除后胸腹水可自行消失乳腺、甲状腺子宫体其他瘤样病变分类黄体囊肿卵巢间质增生和卵泡膜细胞增生症纤维瘤样增生单发性卵泡囊肿（妊娠和产后）和黄体囊肿多发性卵泡囊肿（多囊卵巢）多发性黄素化卵泡囊肿和多发性黄体子宫内膜异位症单纯性囊肿炎性病变卵巢冠囊肿（胚胎发育过程中吴菲氏管残迹）卵巢肿瘤的处理原则良性明确诊断一般以囊肿剔除术为主，年龄大、无生育要求、近绝经者可行全子宫双附件切除大于5cm者应该予以手术治疗卵巢肿瘤容易变性、感染、破裂某些肿瘤容易发生扭转：蒂较长重心偏向一侧活动度大的中等大小粘连少的能手术者尽量手术切除手术以全子宫、双附件、卵巢动静脉高位结扎、大网膜切除、阑尾切除、腹膜后淋巴结清扫卵巢肿瘤的处理原则恶性但是如恶性程度低，无转移，患者年轻尚未生育者可酌情保留子宫和一侧卵巢辅助化疗要及时足量，定期复查肿瘤标记物卵巢肿瘤的分类细胞来源：–上皮来源、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤、瘤样病变、转移肿瘤良恶性质：–良性–交界性–恶性卵巢来源恶性肿瘤的种类卵巢上皮来源的恶性肿瘤：最常见，即我们通常所说的“卵巢癌”50%～70%卵巢肿瘤可以说是病理类型最多的肿瘤卵巢恶性生殖细胞肿瘤：多见于少女或年轻女性，对化疗敏感；15%～20%卵巢性索间质肿瘤：少见，恶性程度低；5%转移来源的卵巢恶性肿瘤：胃癌、肠癌等约占10%卵巢癌概述比较常见，发病率1/70，或1.4%是三种妇科恶性肿瘤中恶性程度最高的一种。总体5年存活44%。发病年龄：中老年女性为主（80%在45岁以上发病，平均诊断年龄63岁）。卵巢体积小，位置在盆腔深处，卵巢的病变早期一般没有症状，75%发现时已属于晚期（III～IV期）。高危因素/保护性因素高危因素：–遗传因素、携带BRCA基因；–初潮早、绝经晚、少生育、一生中排卵次数多……–促排卵药物不增加发病率，但未育及不孕病史超过5年者发病率上升2倍保护性因素：–口服避孕药、–多生育、母乳喂养、–生育期（初潮到绝经的时间）短……遗传学发病因素遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征（HBOS）–占卵巢癌10%～15%–90%为BRCA1（Chr17）或BRCA2（Chr13）基因突变–BRCA1突变者40%～50%会发生卵巢癌–BRCA2突变者15%～25%会发生卵巢癌遗传学发病因素遗传性非息肉性结直肠癌综合征（hereditarynonpolyposiscolorectalcancer,HNPCC/LynchIISyndrome）–相关基因：MLH1、MSH2、MSH6、PMS2–12%会发生卵巢癌–结肠癌、直肠癌、子宫癌等Screen：–TVUS+serumCA125-阳性预测值40%；筛查出的70%仍未晚期筛查和预防Prevention:–Oralcontraceptivepills:降低40%的发病率–Preventivesurgery:THBSO•对BRCA基因突变者可降低80%的发病率•但仍有5%会发生原发腹膜癌•切除标本应仔细剖探2.5%～10%存在隐性浸润癌卵巢癌的诊断症状silentlady-killer–早期缺乏症状，晚期症状也不特异（腹胀、腹痛、食欲差等），因而卵巢癌很难早期发现，定期体检很关键。查体：附件包块、腹水，直肠窝固定结节辅助检查：–影像（超声/CT）：–盆腔包块（实性、乳头、血流）、腹水、相邻脏器受累…–血CA125：–判断良恶、病情监测卵巢癌组织学类型浆液性癌（70%），其中5%～10%来自于腹膜或者卵管黏液性癌（2%）透明细胞癌（5%，预后差）子宫内膜样癌（20%，多合并有子宫内膜癌或内膜异位症。通常期别早，预后较好）移行细胞癌（1%）其他：癌肉瘤、小细胞癌、未分化癌…卵巢癌转移方式局部蔓延：子宫和附件直接种植转移：腹膜、肠管表面淋巴转移：腹膜后、锁骨上、腹股沟、腋窝的淋巴结经血液转移：肝脏、肺脏等IA期单侧卵巢受累、包膜完整、卵巢表面无肿瘤卵巢癌分期-I期IB期双侧卵巢受累、包膜完整、卵巢表面无肿瘤IC期单/双侧卵巢受累包膜破裂或卵巢表面有肿瘤腹水或腹腔冲洗液有瘤细胞卵巢癌分期-II期IIA期种植转移到子宫和/或输卵管/附件IIB期种植转移到其他盆腔组织卵巢癌分期-III期IIIA期IIIA1仅有腹膜后淋巴结转移IIIA2盆外腹膜镜下转移瘤±LNIIIB期盆腔外腹膜的肉眼可见转移瘤，最大直径≤2cm±LNIIIC期盆腔外腹膜的肉眼可见转移瘤，最大直径2cm±LN包括肝脏、脾脏被膜受累卵巢癌分期-IV期IV期腹腔之外的转移IVA胸水细胞学阳性IVB转移到腹腔外器官肝脏实质转移肺脏实质转移骨转移、脑转移腹股沟淋巴结及腹腔外淋巴结受累卵巢癌的治疗手术：肿瘤细胞减灭术是基本治疗手段。手术+化疗化疗：手术仅是第一步，及时正规化疗对消灭残余瘤、减少复发、延长生存很重要。放疗：辅助手段。卵巢癌的手术治疗卵巢癌手术的最大失误是不做手术！--吴葆桢卵巢癌手术贵在锲而不舍、随机应变！摘自郎景和大夫«妇科手术笔记»卵巢癌的手术治疗全面分期手术（Comprehensivestagingsurgery）再分期手术（Re-stagingsurgery）保留生育功能的手术（Fertility-sparingsurgery）初次肿瘤细胞减灭术（PrimaryCytoreductiveSurgery）中间型肿瘤细胞减灭术（Intervaldebulking）再次肿瘤细胞减灭术（SecondaryCytoreductiveSurgery）二探术（Secondlooksurgery）CRS肿瘤细胞减灭术：–尽最大努力切除卵巢癌一切原发病灶和转移瘤灶，使残余肿瘤的最大直径2cm。–达到这一目的手术被称为：满意的肿瘤细胞减灭术（optimalCRS）。–手术彻底性对卵巢癌患者的预后有着至关重要的作用。手术彻底性的评估–切净：–无肉眼残余肿瘤–基本切净：–残余肿瘤的最大直径1cm–大部切除：–肿瘤切除70%以上–部分切除：–肿瘤切除30%～70%–活检：–肿瘤切除不及30%手术步骤：–一个大的纵切口：左旁正中绕脐直切口，从耻骨上至脐上4cm–留腹水、腹腔冲洗液–大网膜切除–THBSO+双侧卵巢动静脉高位结扎–盆腔淋巴结切除–切除转移瘤，必要时行肠切除、脾切除…–阑尾切除子宫双附件切除大网膜饼切除淋巴结切除肠管切除卵巢癌的化疗化疗指证–除IA期,高分化，非透明细胞癌之外的所有上皮性卵巢癌患者化疗种类–一线化疗–二线化疗–新辅助化疗–巩固化疗–姑息化疗卵巢上皮癌一线化疗方案TC（紫杉醇＋卡铂）PC（顺铂＋环磷酰胺）妇科肿瘤患者的关键词豁达、乐观的生活态度健康、适宜的生活方式和睦、互助的家庭关系科学、卫生的社会环境正规、积极的医疗干预综合治疗，身心兼备