八年制第三章妇产科学-计划生育

妇产科学妇产科学第二十九章计划生育(FamilyPlanning)哈尔滨医科大学孙宇辉、郑建华编者：郑建华讲者：孙宇辉（哈尔滨医科大学）编者：郑建华讲者：孙宇辉（哈尔滨医科大学）概述计划生育（familyplanning）是女性生殖健康的重要内容，主要是女性避孕及避孕失败后补救措施的选择和实施而达到控制人口、优生优育目的的生育调节方式。计划生育（familyplanning）是为了实现人口与经济、社会、资源、环境的协调发展和国家现代化而实施的基本国策。第一节避孕避孕激素避孕宫内节育器其他避孕方法甾体激素避孕药的作用机制抑制排卵对生殖器官的直接作用-改变宫颈黏液的性状-改变子宫内膜的性质-改变输卵管的功能甾体激素避孕药的种类口服避孕药注射避孕针缓释系统避孕药避孕贴剂常用复方短效口服避孕药药品成分剂量（mg/片）剂型给药途径复方短效炔诺片（1号）炔诺酮炔雌醇0.60.035薄膜片口服复方短效甲地孕酮片（2号）甲地孕酮炔雌醇10.035片口服复方左炔诺孕酮片炔雌醇左炔诺孕酮0.030.15片口服常用复方短效口服避孕药药品成分剂量（mg/片）剂型给药途径优思明美欣乐炔雌醇屈螺酮去氧孕酮炔雌醇0.033.00.150.02片片口服口服妈富隆去氧孕酮炔雌醇0.150.03片口服敏定偶孕二烯酮炔雌醇0.0750.03片口服常用复方长效避孕针药名成分剂量（mg/支）给药途径复方己酸孕酮避孕针（避孕针1号）己酸羟孕酮戊酸雌二醇2502.0肌注复方甲地孕酮避孕针甲地孕酮17β-雌二醇255.0肌注复方庚炔诺酮避孕针庚炔诺酮戊酸雌二醇505肌注甾体激素避孕药--缓释系统避孕药皮下埋植剂缓释阴道避孕环微球和微囊避孕针避孕贴剂皮下埋植剂（implant）皮下埋植放置部位及放置器械皮下埋植放置术局部麻醉切开皮肤插入导针置入埋植剂包扎皮下埋植取出术确认位置切开皮肤取出埋植剂甾体激素避孕药的禁忌证严重心血管疾病急、慢性肝炎或肾炎者血液病或血栓性疾病内分泌疾病恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块哺乳期月经稀少或年龄45岁原因不明的阴道异常流血患精神疾病生活不能自理者甾体激素避孕药的副反应类早孕反应阴道流血停经或月经过少体重增加色素沉着其他甾体激素避孕药对人体的影响对机体三大代谢的影响对血栓性疾病的影响对生殖器官肿瘤的影响对日后生育的影响对子代发育的影响对机体三大代谢的影响对糖代谢的影响对脂代谢的影响对蛋白质代谢的影响对血栓性疾病的影响长期应用甾体激素避孕药对心血管系统有一定的影响，增加卒中，心肌梗死的发病率。然而目前使用的低剂量甾体激素避孕药对心血管疾病的风险明显降低。对生殖器官肿瘤的影响减少子宫内膜癌和卵巢癌的发病率。对于长期应用甾体激素避孕药是否诱发潜在性宫颈癌与乳房癌的发生，近年仍有争论，尚有待于进一步的研究。对日后生育及子代发育的影响不增加胎儿的致畸率。尤其是含孕激素的第三代复方短效口服避孕药停药后即可妊娠，不影响子代的生长与发育。长效避孕药由于内含激素成分及剂量与短效口服避孕药差别较大，停药6个月后怀孕较安全。宫内节育器（IntrauterineDevice,IUD）宫内节育器是放置于子宫中通过局部组织对它的各种反应而达到避孕效果的一种避孕器具，是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕方法。宫内节育器种类惰性宫内节育器活性宫内节育器宫内节育器种类带铜宫内节育器V环IUD：VCu200C及VCu200T环IUD：TCu-220C及TCu-380A、新体380母体乐:375mm2及250mm2吉妮环:含铜330mm2宫铜环：含铜300mm2药物缓释宫内节育器含孕激素-曼月乐；含消炎痛；宫铜IUD；活性γ－IUD；致美吉妮IUD；Vcu200－IUD等。最常见节育器形态的实物和超声图对照宫内节育器的避孕机制异物反应生化机制免疫机制宫内节育器放置术的适应证凡育龄期妇女无禁忌证；要求放置IUD者。宫内节育器放置术禁忌证（一）妊娠或可疑妊娠；生殖器官炎症；生殖器官肿瘤；月经频发、月经过多或不规则阴道流血；宫颈过松、重度裂伤、重度狭窄以及重度子宫脱垂；生殖器官畸形；宫腔小于5.5cm或大于9cm；宫内节育器放置术禁忌证（二）较严重的全身急、慢性疾病；各种性病未治愈；盆腔结核；人工流产后，子宫收缩不良、可能有妊娠组织残留或感染可能；产时或剖宫产时胎盘娩出后放置，有潜在感染或出血可能。有铜过敏史者，不能放置带铜IUD宫内节育器放置时间（一）月经净后3～7日内为宜；月经延期或哺乳期闭经者应排除妊娠后才可放置；产后42天恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常；人工流产吸宫术和钳刮术后，中期妊娠引产流产后24小时内清宫术后（子宫收缩不良、出血过多或有感染可能者除外）；宫内节育器放置时间（二）剖宫产术后半年放置；含孕激素IUD在月经第3日放置；自然流产于转经后放置，药流于2次正常月经后放置；性交后5日内放置为紧急避孕方法之一。宫内节育器放置方法环钗、环钳放置法-适应于金属圆环、宫形环放置套管法-适应于T形、V形环放置宫内节育器放置后注意事项及随访术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁；术后3、6、12月进行随访，以后每年随访1次。特殊情况随时就诊。宫内节育器取出术的适应证放置期满需要更换；围绝经期停经半年后或月经紊乱；不需要再避孕；要求改用其他避孕方法或绝育；因副反应治疗无效及并发症需取器；带器妊娠者。宫内节育器取出术的禁忌证生殖器官及盆腔急性感染；全身情况不良，不能耐受手术或疾病的发作期。宫内节育器取出术的取器时期月经净后3～7日为宜；因出血多需取器，随时可取；带器早期宫内妊娠于人流同时取器；带器异位妊娠于术前诊断性刮宫或术中、术后取器。宫内节育器取器方法有尾丝者–常规消毒后，用血管钳夹住尾丝后轻轻牵引取出。无尾丝者–需在手术室进行，按进宫腔操作程序操作，用取环钩或取环钳将IUD取出。宫内节育器的取器方法宫内节育器取出术的注意事项取器前应做B型超声或X线检查确定节育器是否在宫腔内以及了解IUD的类型；使用环钩取IUD时，应十分小心不能盲目钩取，更应避免向宫壁钩取，以免损伤子宫壁；取出IUD后应落实其他避孕方法避孕。宫内节育器的并发症出血疼痛子宫穿孔（perforationofuterus）感染IUD嵌顿、异位带器宫内妊娠带器异位妊娠IUD断裂、变形及脱落生育力恢复情况其他避孕方法外用避孕药具-阴茎套-女用避孕套-阴道隔膜、宫颈帽和阴道避孕囊-阴道杀精剂自然避孕法其他避孕法第二节绝育输卵管绝育术（tubalsterilizationoperation）输卵管绝育术是通过手术或手术配合药物等人工方法，于输卵管部位阻止精子与卵子相遇而达到绝育目的。手术途径-经腹输卵管结扎术-经腹腔镜输卵管绝育术-经阴道输卵管绝育术经腹输卵管结扎术适应证禁忌证术前准备麻醉手术步骤术后并发症术后处理经腹输卵管结扎术的适应证自愿接受绝育手术而无禁忌证者；患有严重全身疾病不宜生育而行治疗性绝育术。经腹输卵管结扎术的禁忌证急、慢性盆腔感染，腹壁皮肤感染等，应在感染治愈后再行手术；24小时内有两次间隔4小时的体温在37.5℃或以上者；全身情况不良不能耐受手术者；严重的神经症；各种疾病的急性期。经腹输卵管结扎术的术前准备手术时间选择解除受术者思想顾虑，做好解释和咨询详细询问病史，进行全身体格检查及妇科检查，检验血尿常规、凝血时间、肝功能及白带常规等按妇科腹部手术前常规准备经腹输卵管结扎术的麻醉根据术式和患者情况酌情选择适当的麻醉方法（腰麻-硬膜外联合阻滞或局部浸润麻醉等）。经腹输卵管结扎术手术步骤排空膀胱，取仰卧臀高位，常规消毒、铺巾；下腹正中耻骨联合上4cm处作2～3cm纵切口，产妇则在宫底下2～3cm处作纵切口；寻找输卵管；确认及结扎输卵管逐层关腹。经腹输卵管结扎术的并发症出血或血肿：感染：-包括腹壁伤口、盆腔及全身感染；脏器损伤：-可致膀胱、肠管损伤；绝育失败：-绝育方法本身缺陷，施术时技术误差引起。经腹腔镜输卵管绝育术禁忌证术前准备手术步骤术后处理经腹腔镜输卵管绝育术的禁忌证主要为腹腔粘连、心肺功能不全、膈疝等，余同经腹输卵管结扎术。经腹腔镜输卵管绝育术的术前准备同经腹输卵管结扎术，受术者应取头低仰卧位。经腹腔镜输卵管绝育术的手术步骤采用局麻、连续硬膜外麻醉或全身麻醉。于脐孔下缘作1～1.5cm横弧形切口，将Verres气腹针插入腹腔，充气（二氧化碳）2～3L，然后换置腹腔镜。在腹腔镜直视下将弹簧夹钳夹或硅胶环环套于输卵管峡部，阻断输卵管通道。经腹腔镜输卵管绝育术的术后处理术后静卧数小时后可下床活动；观察有无体温升高、腹痛、腹腔内出血或脏器损伤征象。经腹腔镜输卵管绝育术的手术示意图第三节避孕失败的补救措施避孕失败的补救措施避孕失败后妊娠的补救措施是人工终止妊娠（简称人工流产），避孕失败后预防妊娠的方法为紧急避孕。人工流产人工流产（inducedabortion）是指因意外妊娠、疾病等原因而采取方法终止妊娠。早期人工流产：妊娠3个月内采用人工或药物方法终止妊娠-手术流产-药物流产中期妊娠引产负压吸引术适应证禁忌证术前准备手术步骤注意事项负压吸引术的适应证妊娠10周以内要求终止妊娠而无禁忌证；患有某种严重疾病不宜继续妊娠。负压吸引术的禁忌证各种疾病的急性期；生殖道炎症；术前两次体温在37.5℃以上者。全身情况不良，不能耐受手术者；负压吸引术的术前准备详细询问病史，进行全身及妇科检查；辅助检查：尿hCG测定，必要时超声检查明确诊断；实验室检查：白带常规，血常规及凝血方面检测；术前测量体温、脉搏、血压；解除病人的思想顾虑；排空膀胱。负压吸引术的手术步骤体位探测宫腔、扩张宫颈吸管负压吸引检查宫腔是否吸净钳刮术适用于妊娠10～14周以内自愿要求终止妊娠而无禁忌证，或因某种疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠或其他流产方法失败。此阶段胎儿较大、骨骼形成，容易造成并发症如出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等。近年来由于米非司酮、前列腺素等药物应用于流产，钳刮术逐步被药物流产所替代。手术流产的并发症子宫穿孔人工流产综合反应吸宫不全、漏吸或空吸术中出血术后感染栓塞宫颈裂伤远期并发症人工流产的并发症人工流产综合反应：指受术者在术中或手术结束时，出现心动过缓、心律紊乱、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至发生昏厥和抽搐等反应。主要是由于宫颈和子宫受到机械性刺激，迷走神经兴奋所致，同时与孕妇精神紧张有关。药物流产定义适应证用药方法禁忌证副反应药物流产的定义药物流产是用药物而非手术终止早期妊娠的一种避孕失败的补救措施方法。药物流产的适应证妊娠＜49日；超声确诊为宫内妊娠且胎囊最大径线≤2.5cm；手术流产的高危对象：如疤痕子宫、多次人工流产或严重骨盆畸形；对手术流产有恐惧和顾虑心理者。药物流产的用药方法米非司酮与米索前列醇配伍为目前常用方案，用药方案:•顿服法：•第一日米非司酮200mg顿服，第三日晨口服米索前列醇0.6mg；•分服法：•米非司酮第一日晨服50mg，8～12小时后服25mg，第二日早晚各服25mg，第三日晨起再服25mg一小时后服米索前列醇0.6mg。药物流产的禁忌证有使用米非司酮禁忌证有使用前列腺素禁忌证长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁等药物带器妊娠或异位妊娠紧急避孕（emergencycontraception，EC）紧急避孕是指在无保护性生活或避孕失败（如阴茎套破损、滑脱）或特殊情况性交（如被强奸）后几小时或3～5日内，妇女为防止非意愿妊娠而采用的补救避孕方法。紧急避孕的方法紧急避孕药紧急放置带铜宫内节育器第四节计划生育措施的选择计划生育是国家的基本国策，实行计