八年制第三版儿科学-第十一章-造血系统疾病

儿科学第一章绪论复旦大学附属儿科医院桂永浩儿科学儿科学第十一章造血系统疾病中山大学孙逸仙纪念医院方建培造血和血象特点营养性贫血贫血概述中胚叶造血期胚胎造血期肝造血期骨髓造血期造血和血象特点生后造血中胚叶造血:第10～14天开始，第12～15周消失;开始在卵黄囊，之后在中胚叶;主要是原始有核红细胞。胚胎造血期造血部位：肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结肝造血期肝脏造血：是胚胎中期主要造血部位；主要产生有核红细胞，少量粒细胞和巨核细胞；第5~8周开始，4~5月达高峰，6个月后渐退。第8周开始，红系为主，随后粒系也活跃。●第12周后出现淋巴细胞和单核细胞●5个月后红、粒系减退，为终生造淋巴细胞器官脾脏造血淋巴结造血●第11周开始造淋巴细胞●终生造淋巴细胞和浆细胞●短暂的红系造血功能●6~7周开始生成淋巴细胞来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴干/祖细胞→胸腺→前T或成熟T淋巴细胞→外周淋巴组织→不同T淋巴细胞亚群●短暂的红系和粒系造血功能胸腺造血胚胎第6周出现骨髓；胎儿4个月开始造血活动，成为胚胎期主要的造血器官；生后2~5周成为儿童唯一的造血场所。骨髓造血期生后造血造血和血象特点骨髓造血：出生后的主要造血器官婴儿期为红骨髓，已执行造血功能；5~7岁长骨中的红髓逐渐被黄髓代替；生理情况下的造血年长儿、成人限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红髓，其余均为黄髓；黄髓有潜在造血功能。婴儿期造血需要增加时（如感染、溶血等），可髓外（肝、脾、淋巴结）造血；外周血中可出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞。疾病情况下的造血:骨髓外造血血象特点红细胞（RBC）和血红蛋白（Hb）RBC（×1012/L）Hb（g/L）备注出生时5.0～7.0150～2206～12小时↑↑血液浓缩2～3月3.0100生理性贫血3月↑↑12岁后成人水平成人水平生理性贫血的原因红细胞生成减少：生后自主呼吸血氧上升，RBC需要减少→红细胞生成素减少→骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少生理性溶血：胎儿红细胞寿命较短。生长发育迅速：血循环量增加。网织红细胞数3天内：0.04~0.067天后：0.02~以下（约0.003）随生理性贫血恢复而短暂上升婴儿期以后与成人相同白细胞数与分类白细胞数出生（15~20）×109/L6~12小时（21~28）×109/L1周12×109/L婴儿期10×109/L8岁以后接近成人水平分类：中性粒细胞和淋巴细胞比例变化。血小板数与成人相似（150~250）×109/L血容量占体重比相对较成人多新生儿10%儿童8%~10%成人6%~8%血红蛋白种类6种肽链不同组合6种血红蛋白胚胎早期血红蛋白（胚胎12周时消失）Gower1（ζ2ε2）Gower2（α2ε2）Portland（ζ2γ2）胎儿期和出生后血红蛋白HbF（α2γ2）HbA（α2β2）HbA2（α2δ2）造血和血象特点营养性贫血贫血概述世界卫生组织6月～6岁≥110g/L6岁～14岁≥120g/L*血红蛋白正常值中华儿科学分会血液学组新生儿≥145g/L1～4月≥90g/L4～6月≥100g/L*海拔每升高1000m，Hb上升4%贫血定义外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。贫血分度极重度重度中度轻度血红蛋白（g/L）306090120*（60）（90）（120）（145）RBC数1.02.03.04.0（×1012/L）*括号内为新生儿分度标准贫血分类病因学分类红细胞和血红蛋白生成不足红细胞破坏增加（溶血）红细胞丢失过多红细胞和血红蛋白生成不足▲造血物质（营养）缺乏缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血（B12、叶酸缺乏）、VitB6缺乏、VitC缺乏、蛋白质缺乏、铜缺乏▲骨髓造血功能障碍再生障碍性贫血；单纯红细胞再生障碍性贫血。▲其他：感染、炎症、肾病、癌症、铅中毒等。红细胞破坏增加▲红细胞内在缺陷●膜结构异常：遗传性球形红细胞增多症●酶缺陷：G6PD缺乏、PK缺乏●血红蛋白结构或合成障碍：地中海贫血、异常血红蛋白病红细胞外在因素●免疫性：新生儿溶血症自身免疫性溶血药物性免疫性溶血●非免疫性：感染、理化因素、毒素脾亢、DIC红细胞丢失过多▲急性失血性贫血▲慢性失血性贫血牛奶过敏、钩虫、月经过多MCHC红细胞平均血红蛋白浓度*MCV红细胞平均容积MCH红细胞平均血红蛋白形态分类贫血临床表现一般表现◆皮肤（面、耳轮、手掌等），黏膜（口唇、脸结膜）苍白为突出表现◆易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，体格发育迟缓髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大。非造血系统表现◆循环、呼吸系统：呼吸、心率加快，脉速、毛细血管搏动;重度时心脏扩大，杂音，心衰;◆消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘，偶有舌炎,舌乳头萎缩；◆神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易激动；◆免疫系统：免疫功能下降，易感染。小儿贫血的诊断病史◆发病年龄：出生时产前、产时出血生后48小时内伴黄疸新生儿溶血病婴儿期营养性、遗传性儿童期失血、再障、其他病程经过和伴随症状●起病快、病程短：急性溶血或急性出血；●起病缓慢：营养性贫血、慢性溶血、慢性失血；●伴随症状：黄疸、血红蛋白尿，出血感染，神经症状，骨痛，肿块，肝脾肿大等。喂养史：添加辅食，饮食质和量，食物搭配等。过去史：感染史（结核、钩虫）、慢性疾病史（肾病、风湿等）、服药史（氯霉素、磺胺等）。家族史：遗传性贫血。体格检查◆生长发育：发育障碍和特殊面容◆营养状况◆皮肤、黏膜◆指甲、毛发◆肝、脾淋巴结实验室检查◆血常规:血细胞形态（大小、异型、靶形、染色情况）帮助判别贫血原因；RBC和Hb判断有无贫血及程度；WBC和PLT帮助判别贫血原因；网织红细胞判断溶血或造血功能。营养性缺铁性贫血外周血涂片营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片遗传性球形红细胞增多症外周血涂片地中海贫血外周血涂片◆骨髓检查：对有些病有诊断价值。◆血红蛋白分析检查：HbF，Hb电泳、包涵体等。◆红细胞脆性：增高（HS）；降低（地贫）。◆特殊检查红细胞酶活力测定抗人球蛋白试验（Coombs）血清铁代谢的检查：SI，SF，FEP（ZPP）基因分析小儿贫血的治疗原则去除病因一般治疗药物治疗铁剂—IDA维生素B12、叶酸—巨细胞贫血皮质激素—自溶、纯红再障联合免疫抑制—再障输红细胞注意适应症、速度和量一般每次5~10ml/kg极重度或合并肺炎：5~7ml/kg造血干细胞移植并发症的治疗造血和血象特点营养性贫血贫血概述营养性缺铁性贫血营养性巨幼细胞贫血营养性贫血营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏→血红蛋白（Hb）合成减少的一种贫血；临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征；婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。发生率分类15%低15%～40%中40%高贫血为公共卫生问题的分类（WHO）Prevalenceofanemiainchildren0～5yearsoldWHOregion,1998铁的代谢人体内铁含量及其分布◆铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关新生儿75mg/kg成人男性50mg/kg女性35mg/kg分布血红蛋白约64%，铁蛋白及含铁血黄素（肝、脾、骨髓等）约32%;肌红蛋白约3.2%;微量（1%）存在于含铁酶和运转铁。铁的来源◆食物（外源性铁）占摄入量的1/3血红素（动物性食物）:铁吸收率高含铁高且吸收率达10%~25%母乳含铁0.05mg/dl,吸收率49%牛乳含铁0.05mg/dl,吸收率4%非血红素铁（植物性食物）:吸收率低1.7%~7.9%食物铁含量、吸收率比较食物铁含量（mg/100g）吸收率%菠菜2.91.3蛋黄6.53牛乳0.54黄豆8.27肉类3.425（10～70）母乳0.549～70◆红细胞释放的铁（内源性铁）：占摄入量的2/3衰老红细胞释放的铁全部再利用概念血清铁（serumiron,SI）：与血浆中约1/3转铁蛋白（transferrin,Tf）结合的铁。未饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力。血清总铁结合力（totalironbindingcapacity,TIBC）：SI+未饱和铁结合力转铁蛋白饱和度（transferinsaturation,TS）：SI/TIBC铁的吸收和运转◆吸收部位：十二指肠和空肠上段◆吸收途径：食物铁以Fe2+形式吸收进入细胞的Fe2+氧化成Fe3+。一部分与去铁蛋白（apoferritin）结合→形成铁蛋白（ferritin）→保存在肠黏膜细胞中。另一部分与肠黏膜胞浆中的载体蛋白→胞外→血液→与血浆中转铁蛋白（transferrin,Tf）结合→随循环铁运到需铁及贮铁组织。▲红细胞破坏后释放铁在血浆中与转铁蛋白结合→随血循环运送到骨髓利用或贮存铁组织。▲促进铁吸收:还原物质,如VitC、稀盐酸、果糖、氨基酸等,使Fe3+→Fe2+;影响铁吸收因素▲铁吸收下降:与磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁酸盐;▲抑制铁吸收:植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药等。◆肠黏膜细胞对铁吸收调节:通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（TfR）调控;肠黏膜细胞生存期4~6天，对肠黏膜铁暂时保存。▲体内铁充足或造血功能减退→TfR合成↓，SF合成↑→肠黏膜细胞铁以SF存在胞内，随肠黏膜细胞脱落排出→吸收减少▲体内缺铁或造血增加→TfR合成↑,SF合成↓→肠黏膜细胞铁进入血流→吸收增加铁的利用◆合成血红蛋白：铁→骨髓→幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合→形成血红素→与珠蛋白结合。◆合成肌红蛋白◆与酶（单胺氧化酶等）结合◆未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存◆贮存铁可再利用：Fe2+→Fe3++Tf→需铁组织铁的储存铁的排泄◆极少排出，小儿约每日15µg/kg◆主要由肠道排出少数经肾、汗腺、表皮细胞排出铁的需要量◆早产儿：约2mg/（kg·d）◆4月~3岁：约1mg/（kg·d）◆各年龄儿总摄入量:15mg·d胎儿期铁代谢特点◆从母体获得（通过胎盘）孕后期获得的铁最多，约4mg/d◆足月儿从母体获得的铁可满足生后4~5月之用◆早产儿从母体获铁少，易缺铁◆孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应婴幼儿期铁代谢特点◆足月儿4个月龄内不缺铁▲从母体获铁多，体内总铁75mg/kg▲“生理性溶血”铁释放▲“生理性贫血”造血减低早产儿:易发生缺铁6月~2岁:缺铁性贫血高峰▲4月后从母获得的铁已耗尽▲生长发育快、造血活跃，需铁量增加▲食物铁不足儿童期和青春期铁代谢特点较少发生缺铁▲摄入不足：偏食、食物搭配不合理▲慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等▲青春期：发育快，需铁增加女性月经过多至铁丢失病因■先天储铁不足:早产、多胎、胎儿失血、孕母严重缺铁。■铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化铁的食物或铁剂。■生长发育过快■铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病。■铁的丢失过多：长期慢性失血，如牛奶过敏、息肉、钩虫等。发病机制缺铁对血液系统的影响缺铁→血红素↓→Hb合成↓→胞内Hb↓→胞浆少、细胞变小→小细胞低色素性贫血▲铁减少期（irondepletion,ID）:储存铁减少，合成Hb的铁仍正常。▲红细胞生成缺铁期（irondeficienterythropoiesis,IDE）：储存铁进一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少。缺铁的病理生理过程分三期：▲缺铁性贫血期（irondeficiencyanemia,IDA）：小细胞低色素性贫血，非造血系统症状。缺铁对其他系统的影响◆影响肌红蛋白合成◆多种含铁酶活性减低→细胞功能紊乱→体力减弱、易疲劳、表情淡漠、注意力不集中、智力减退；◆组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等；◆免疫功能降低→易感染。任何年龄可发病，6月~2岁最多见，发展缓慢，临床表现随病情轻重而异。临床表现■一般表现皮肤黏膜苍白（唇、口腔黏膜、甲床明显）；易疲乏，不爱活动；年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。■髓外造血表现肝、脾、淋巴结轻度肿大。■非造血系统症状消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻