3.手足口病及腹泻病

J广西科技大学第一附属医院儿科病区，环境优雅，设备先进，医护人员热情服务、技术精湛。设备精良环境优雅新生儿高胆红素血症蓝光治疗新生儿暖箱先进设备&技术精湛，认真负责的团队可开展的高端技术新生儿黄疸换血疗法肺表面活性物质补充疗法早产、低体重、极低、超低体重儿的管理各种危重症患儿的无创及有创机械通气治疗等广西科技大学第一附属医院儿科石家雄儿童手足口病及特殊腹泻病诊治儿童手足口病的诊治指南演变过程2008年4月30日:《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）》2008年11月19日:《手足口病诊疗指南（2008年版）》2010年4月21日:《手足口病诊疗指南（2010年版）》2011年4月29日:《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》2018年5月：《手足口病诊疗指南（2018年版）》：根据诊疗新进展制定2011版+2018版第2期第3期第1期死亡痊愈或后遗症根据发病机制和临床表现分为5期第4期痊愈痊愈痊愈第5期手足口出疹期神经系统受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢复期普通型重型危重型危重型严重收治处理怎样准确判断病情围绕3个关键及核心问题怎样诊断怎样准确用药1.诊断问题2.收治简单流程3.主要表现（判断病情）4.治疗（根据病情选择治疗方案）流行病学史+临床特点+辅助检查根据临床特点，属于哪一期根据不同分期，选择相应药物手足口病特点1.肠道病毒感染的儿童常见传染病2.好发于5岁以下儿童3.全球性疾病，我国全年均可有发病，2个高峰期：4-6月和10-11月4.发生率：37.01/10万-205.06/10万，死亡率6.46/10万-51/10万5.接种EV-A71灭活疫苗可有效预防EV71感染（6月-5岁，共接种2剂次，间隔1个月）。手足口病的病原学及分类1.小RNA病毒科肠道病毒属，柯萨奇病毒（Cox）A组16、4-7、9、10型，B组1-3、5型；埃可病毒（ECHOvirus）和EV71。2.EV71、CoxAl6型最为常见。3.重症、病死病例主要是EV71，病死率可达10%-25%4.近2年部分地区CoxA6、10有增多趋势。5.肠道病毒各型之间无交叉免疫力。中国计划免疫,2006,12(6):515-519.国际流行病学传染病学杂志,2016,43(4):270-273.流行病学特点传播途径：消化道、呼吸道、分泌物密切接触1.主要经粪-口和(或)呼吸道飞沫传播。2.经接触患者皮肤、黏膜疱疹液感染。3.患者粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可。流行病学特点1.发病前数天，患儿的咽喉部与粪便中就可发现病毒，即有传染性，发病后1周内传染性最强。2.发病1-2周患儿咽部排出病毒，3-5周从粪便中排出病毒。EV71感染特点1.多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下婴幼儿•嗜皮肤：手、足、口腔、肛周等部位斑丘疹、疱疹•嗜神经：脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、弛缓性瘫痪（EV-A71具有前角神经组织嗜性）2.严重者引起神经源性肺水肿、循环衰竭等。3.致死原因主要：脑干脑炎、神经源性肺水肿及心肺功能衰竭临床表现特点•潜伏期：一般2-10天，平均3-5天。•多在一周内痊愈，预后良好。•少数病例(尤其是小于3岁者包括新生儿)病情进展快，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（脑干炎症最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。•极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。诊治流程中注意问题1期：门诊治疗，家庭隔离（2周）。注意：1.报疫情（1期或普通型）2.口头及书面告知（如高热不退、精神差、嗜睡或烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐、肢体活动障碍、吸吮无力等表现之一随诊）3.化验：血常规、CRP、血糖2期：收住院（普通病房）3期、4期：收住院（重症监护病房）主要表现及治疗方案选择手足口病治疗药物及机器•抗病毒药：干扰素α2b喷雾剂、α1b及α2b雾化吸入、利巴韦林•20％甘露醇•米力农•丙种球蛋白•糖皮质激素（甲强龙）•血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素•呼吸机使用•其他：血管加压素、咪达唑仑、左西孟旦等第1期（手足口出疹期）-普通型主要表现：发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为疱疹性咽峡炎，个别可无皮疹（局部用干扰素α2b喷雾剂）。门诊治疗：对症布洛芬5-10mg/kg.次或对乙酰氨基酚10-15mg/kg.次。两次用药间隔6小时。家庭隔离：口头及书面告知家长注意发展到重症早期表现及时就诊。1.典型：斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复不结痂、不留疤2.不典型：皮疹小、厚、硬、少，可见淤点、淤斑。第1期手足口皮疹特点典型非典型第1天，可见较小疱疹，基底略潮红（手、臀部、下肢）第2天，皮疹加重，水泡变大，基底潮红（手、臀部、下肢）第4天，皮疹破溃（手、臀部、下肢）3.CV-A6、10：皮损严重，皮疹为大疱样，伴疼痛及痒感，不限于手、足、口部位；病后2-4周脱甲，新甲1-2月长出。大疱样目前无特效抗肠道病毒药物，早期使用有一定疗效1.干扰素a2b喷雾剂100万IU/d喷患处q2h2.干扰素a1b雾化吸入2-4ug/kg.次3.干扰素a2b雾化吸入20-40万IU/kg.次4.利巴韦林：关注其不良反应和生殖毒性5.不应使用：阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷1期抗病毒药物应用（2018版）第2期（神经系统受累期）-重症1.少数病例在病程1-5天内出现中枢神经系统表现，如精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征2.脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变3.脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常第2期治疗要点–1期治疗基础上+脱水剂1.20％甘露醇：0.25-1.0g/kg.次，20-30min快速静脉注射q4-8h2.严重颅内高压或脑疝：20%甘露醇q2-4h3.严重颅高压或低钠血症：联合高渗盐水（3%氯化钠）3.伴有心功能障碍：速尿1-2mg/kgIV。–2期不建议用丙种球蛋白，如持续高热、脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。减轻脑水肿交感神经过度兴奋1.咪达唑仑（首选）：0.1-0.3mg/kg.次，体重＜40kg者(＜5mg/次)，＞40kg(＜10mg/次)，im（无静脉通道）静脉用：负荷剂量：0.1-0.3mg/kg.次（缓慢）维持量：1-5g/kg.min2.地西泮：0.3-0.5mg/kg.次(＜10mg/)，缓慢静脉注射1-2mg/min3.水合氯醛：0.5ml/kg.次，灌肠惊厥处理第3期（心肺功能衰竭前期）-危重症•多发生在病程5天内；及时发现及正确治疗，降低病死率关键。•临床表现：心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花斑、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血WBC升高，心脏射血分数异常。性别年龄（岁）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）女~3≥110≥72~4≥112≥73~5≥114≥76男~3≥112≥73~4≥114≥74~5≥117≥77儿童正常血压参考值第3期治疗要点–第2期治疗基础上（脱水加强、限液60-80ml/kg.d）–阻断交感神经兴奋：米力农（同时降压）–氧疗，必要时呼吸辅助通气–应用丙种球蛋白、糖皮质激素–脱水剂加强改变异常血液动力学减少回心及肺血量适当强心加强脱水降颅压交感神经过度兴奋+第4期（心肺功能衰竭期）-危重症•心肺功能衰竭，神经源性肺水肿、肺出血•心率由快逐渐或突然减慢，血压降低或休克，呼吸急促或慢，口唇紫绀，气道咳粉红色泡沫痰或血性液体•有的病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、深昏迷状态•病死率较高第4期治疗要点–3期治疗基础上+呼吸机辅助通气–应用升压多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等-维持呼吸、循环稳定升压药具体用法–多巴胺：5-20ug/kg.min–多巴酚丁胺：2.5-20ug/kg.min–肾上腺素：0.05-2ug/kg.min–去甲肾上腺素：0.05-2ug/kg.min–上药物无效:1.血管加压素：20ug/kg，q4h，静脉缓慢注射2.左西孟旦：荷剂量负6-12ug/kg静注，0.1ug/(kg.min)维持小剂量开始机械通气指征（下列情况之一）1.呼吸急促、减慢或节律改变2.气道分泌物呈淡红色或血性3.短期内肺部出现湿性啰音4.胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变5.脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）下降6.面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降7.频繁抽搐或昏迷1.镇痛与镇静：气管插管前需要进行充分镇静、镇痛①咪唑安定：0.1-0.3mg/kg.h（1-5ug/kg.min）②芬太尼：负荷量1-2ug/kg，＞60秒；l-4ug/kg.h（0.01-0.08ug/kg.min）维持2.机械通气过程中避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。机械通气管理需镇静镇痛血液净化1.危重症患儿有条件可以开展床旁连续性血液净化2.目前尚无具体推荐建议3.辅助治疗有助于降低“儿茶酚胺风暴”，减轻炎症反应，协助液体平衡和替代肾功能4.适用于第3期和第4期患儿。常规治疗无效合并心肺衰竭1.体外生命支持：体外膜肺（ECMO）2.体外左心支持（ECLVS）3.ECMO+左心减压（LVvent）：适应合并严重肺水肿和左心衰竭。4.不建议应用于合并严重脑功能衰竭患儿重症病例早期识别持续高热：体温（腋温）39℃，常规退热效果不佳。神经系统：精神萎靡、头痛、眼震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳，异常兴奋或食欲亢进。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。安静状态下呼吸频率30-40次/分，需警惕神经源性肺水肿。循环障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（160次/分），血压升高、CRT延长（2秒）。血WBC升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：应激性高血糖，血糖8.3mmol/L。血乳酸升高：≥2.0mmol/L，提示循环功能障碍，升高程度可作为判断预后参考指标。展望1.目前，治疗手足口病无相关病毒特效药物，只有EV71疫苗。但该疫苗不能完全预防手足口病20多种肠道病毒，故研发多价联合疫苗是必然趋势。2.正在研发中以及进入临床试验治疗手足口病新药，大多以抑制病毒复制环节中某个特定步骤为目标，给治疗手足口病提供了新思路。3.随着对EV71及其他肠道病毒分子学特征和复制过程了解，研发出新型特效治疗且安全的药物指日可待。危害婴幼儿常见的季节性腹泻概述1.腹泻病是一组多病源、多因素引起消化道疾病，为世界性公共卫生问题。是婴幼儿最常见疾病之一，在发展中国家是婴幼儿死亡主要病因。WHO把腹泻病控制列为全球性战略。2.2013年世界卫生组织（WHO）提出“肺炎和腹泻综合全球行动计划”，目标之一是至2025年全球可预防重度腹泻较2010年降低75%。3.1973年首次证实轮状病毒感染引起腹泻，在我国每年秋冬季节是婴儿腹泻发生高峰，故称之秋季腹泻；在腹泻病人中，40~60%有轮状病毒引起。4.90年代后发现另一个造成腹泻的重要病毒病原-诺如病毒，与食物、水源污染引起成人和儿童急性爆发性腹泻密切相关。轮状病毒感染1.A组轮状病毒（RV）是全球＜5岁儿童重度胃肠炎及死亡主要病原，几乎每名儿童在5岁之前均感染过≥1次RV。2.轮状病毒胃肠炎（RVGE）住院者多为＜2岁婴幼儿，重症或死亡病例主要为＜1岁婴儿。中国＜5岁儿童腹泻死亡中RVGE导致死亡占35%。3.目前RVGE无特效治疗药物，卫生条件改善不能有效控制RV传播，接种疫苗是预防RVGE最有效措施。概述1.RV抵抗力较强，可通过胃酸屏障进入小肠造成感染，破坏小肠绒毛顶端成熟肠细胞，影响营养物质消化吸收，导致分泌性腹泻。2.RV在外环境中相当稳定，水中可存活数日至数周，在人手可存活≥4h