锐扶刀临床技术解析-改

活检没有热损伤宫颈完整弹性好无烟无痂不出血医疗射频发展史射频消融治疗最先应用于肿瘤治疗领域。近年来，肿瘤的射频治疗越来越受到众多学者的欢迎和推崇，已被用于脑、肺、乳腺、肝、肾、前列腺、骨，妇科等组织肿瘤的治疗，使不宜或不愿手术的患者获得治疗机会，最大限度地保留正常组织。射频消融治疗机制基本原理：利用高频率的交流电，通过治疗电极导入组织，再经弥散电极形成回路，电极针周围组织中的带电荷离子受电流影响而发生振荡，产生生物热。局部温度小于37℃时对组织没有损伤；温度在40-49℃范围时组织的损伤是可逆的；温度大于50℃时组织的损伤是不可逆的；温度大于100℃时组织迅速干燥，甚至炭化。射频最适宜的局部温度应该设置为60-90℃。正常细胞内的蛋白发生变性，双层脂膜溶解，细胞膜崩裂，同时，细胞内外水分丧失，导致组织凝固性坏死。锐扶刀具备三个核心技术：1、冷刀自动锥切（Coolingcut）——完善传统手术刀片。实现自动360°旋转切割组织完整，机械切割让切缘平整。2、射频止血功能（RadiofrequencyAblation）——完善传统荷包缝扎法。冷刀锥切术后止血速度更快。并且射频激活细胞组织自行蛋白凝固和激活巨噬细胞的特性，早在97年妇科射频治疗仪问世时就应用于慢性宫颈炎（息肉，囊肿等）的治疗，并取得优于其它物理治疗方式（微波，冷冻，电刀等），射频治疗后不改变宫颈结构，不影响宫颈弹性，对于患者愈后怀孕、自然分娩没有影响。3、无烟自动环切术（Autoleep）——完善传统LEEP设备。刀头前端内置吸烟装置，净化手术视野；刀具自动旋转，让电切导致的焦痂更均匀。全球首创的宫颈冷刀自动锥切活检(Coolingcut柯凝卡）冷刀自动锥切（Coolingcut）概述宫颈锥切术用于宫颈良性疾病的手术治疗。宫颈锥切术的类型见图适应症1.宫颈活检为原位癌，为确定病变范围及有无浸润。2.宫颈重度非典型增生。3.宫颈刮片多次阳性，但活检未能发现病变者。禁忌症急性生殖道炎症、性传播疾病、宫颈浸润癌、生殖道畸形，有血液病、严重出血倾向者。建议患者术前行B超检查，根据宫颈长度和前后径宽度考虑锥切的深度与宽度！柯凝卡刀具图冷刀自动锥切视频演示冷刀手动锥切视频演示宫口紧可用自动旋切，如宫口松，或者病变范围大建议用手动切割，并用宫颈钳固定。冷刀自动锥切（Coolingcut）术前准备1.月经净后3～7d手术，避免月经前手术。2.检查白带、宫颈刮片、必要时宫颈活检，血常规包括血小板，出血、凝血时间。3.术前3d以0.05%氯己定（洗必泰）液灌洗或擦洗阴道、宫颈，每日1次。手术步骤1.常规消毒外阴，阴道及宫颈，铺消毒巾。2.窥器暴露宫颈，以复方碘溶液，涂整个宫颈，明确病灶范围。用鼠齿钳夹宫颈部碘不着色区，并轻轻向下牵引。3.子宫颈病灶外0.3～0.5cm处，用柯凝卡以垂直方向做一环形切口，逐渐向宫颈深部插入进刀做锥形切除。4.宫颈创面出血用射频止血。25W柯凝卡手术示意图冷刀自动锥切（Coolingcut）——操作技巧一、关于“减少”出血量技巧对于初次使用术者可以根据患者情况选择注射垂体后叶素等传统方法，减少术中出血带来的恐慌；对于有经验的冷刀锥切医生，可以尝试术式灵活操作，比如：1、推荐技巧：术前预制好射频率30W，准备好对应刀具。2、分段柯凝卡切割，射频止血。先切除宫颈下唇，比如从3点进刀走到9点方向，用柯凝卡刀具把切割组织拨到靠近上唇，根据病变情况考虑先切上唇还是上唇，一般切割开始于病变部位前2个点位。冷刀止血20-30W，垂体后叶素3U+2ml生理盐水，需麻醉+2ml利多卡因动脉结扎后宫颈锥切图分段宫颈锥切图子宫动脉下行支阻断示意图冷刀自动锥切（Coolingcut）——操作技巧二、关于切割“不爽”的问题1、柯凝卡刀具安装到位。刀具由凹凸槽对应插入后，根据箭头方向旋转。2、柯凝卡现阶段设计是在宫颈口为一个定点。那么柯凝卡的切割效果与定点的固定有一定关联。对于宫颈管口大、松的患者，建议可以先用射频凝固宫颈管口，可以让内口稍微紧缩有利于柯凝卡切割和自动旋转锥切。（术者初次使用可以只选用直切功能手术，待习惯后再结合自动旋转锥切功能）3、柯凝卡刀具切割完整后，因宫颈弹性，出刀口会以抛物线原理高于进刀口。利用这一特性，建议以重点活检区前移位置为进刀点，这样重点区可以出刀时多切一点组织。比如：2点为重要区域，那么就在1点方向进刀，刀头旋转一圈出来后在2点方向再偏外一点。冷刀自动锥切（Coolingcut）——操作技巧三、关于柯凝卡消毒问题1、刀具消毒：柯凝卡术后，将刀具放入清水中，启动直切键，让刀具自行运动带出血水；然后将刀具取下后，用水枪（或者水龙头）直流水冲洗。后续干燥，等离子消毒。2、手柄消毒：酒精棉球擦拭。术中带护套（或无菌手套），术后避免液体进入手柄内。射频止血功能（RadiofrequencyAblation）射频原理：通过特定刀具接触治疗组织，释放射频激活治疗组织细胞自动摩擦生热达到蛋白凝固的作用。1、不同的电磁波作用人体组织会产生不同的效果。临床有应用于理疗，凝固，切割的。锐扶刀的射频功能是专用于宫颈的凝血和治疗，更适用于保证宫颈完整性和弹性。2、关于射频凝固监测。利用阻抗检测功能，保证凝固完全，满足临床血管封闭并不会超范围治疗。比如：20W功率比50W（约1mm）凝固的更深约2mm，在同位置凝血50W比20W速度更快，因此在柯凝卡术后，先建议选择30-40W凝固快速止血，然后再用20-25W将创面凝固一遍达到深度要求，避免脱痂出血。射频止血功能（RF）——操作技巧1、射频操作只需要将刀头接触到治疗面，轻按一下手柄开关，设备开始工作；如果终止工作，可以再按一下手柄开关，也可以将刀具离开组织自动停止工作。2、射频止血时，刀具放在创面启动后，最好不要移动刀具。3、在宫颈表面治疗时，轻轻移动刀具，建议不要按压操作。治疗宫颈糜烂机理高热凝固糜烂面，周围组织修复低热宫颈深部组织，宫颈消肿技巧功率：Ⅰ-Ⅱ度20w，Ⅲ度30w深度：Ⅰ-Ⅱ度表面凝固呈淡黄色，Ⅲ度先用30w凝固，再用20w凝固一次范围：糜烂面外1mm，宫颈口内已产者5-10mm,未产者3mm力度：Ⅲ度及表面不平者，要加压速度：凝固速度要均匀，不能间断治疗宫颈糜烂过程图治疗宫颈糜烂过程：开始治疗消毒置入自凝刀治疗中治疗完毕充分暴露宫颈，用碘伏，碘酒或酒精消毒阴道各壁、宫颈将刀具送到宫颈糜烂面在窥阴器暴露宫颈的前提下，刀头轻贴糜烂面，均匀环行移动治疗宫颈糜烂组织变性，呈淡黄色再均匀环行移动刀头治疗，使宫颈糜烂组织变成淡黄色即可治疗宫颈糜烂临床效果图宫颈重度糜烂涂醋酸后，糜烂面的柱状上皮水肿、变白3%治疗后，宫颈大小正常,质地光滑柔软治疗宫颈息肉过程图治疗宫颈息肉过程之一（带蒂息肉）：开始治疗置入自凝刀治疗中治疗完毕将刀具送到宫颈息肉蒂部，让息肉在刀头里穿过治疗直至完全凝切断蒂部为止宫颈恢复正常消毒充分暴露宫颈，用碘伏，碘酒或酒精消毒阴道各壁、宫颈启动自凝刀，将刀头慢慢缩小开始治疗置入自凝刀治疗完毕将刀具送到片状息肉表面治疗直至息肉完全变为淡黄色消毒充分暴露宫颈，用碘伏，碘酒或酒精消毒阴道各壁、宫颈启动自凝刀，将刀头缓慢移动，使息肉变为淡黄色治疗宫颈息肉过程之二（片状增生息肉）：治疗宫颈息肉临床效果图治疗前治疗后PS：治疗宫颈息肉建议40W，开机凝固几秒能摘下即可。治疗宫颈囊肿机理开孔排液凝固嚢壁闭合囊腔技巧最薄点穿刺针尖进入囊腔40w凝固至报警碘伏消毒治疗宫颈囊肿过程图治疗宫颈囊肿过程：开始治疗暴露宫颈置入自凝刀治疗中治疗完毕充分暴露宫颈，确定囊肿位置、大小及个数。将刀具送到宫颈囊肿面在窥阴器暴露宫颈的前提下，将治疗刀裸露部位由囊肿最浅处完全刺入肿腔中治疗刀杆周围有气体溢出即可停止治疗多个囊肿可依次治疗，治疗后局部涂碘伏消毒。治疗宫颈囊肿临床效果图治疗前治疗后治疗尖锐湿疣机理湿疣组织凝固基底及周围组织修复技巧局麻湿疣组织表面滴生理盐水深度:表面与正常皮肤齐平，再凝固呈蛋黄色范围：超过病变组织2mm局部干燥消毒治疗尖锐湿疣临床效果图检查治疗1治疗2复查治疗尖锐湿疣手术演示手术建议：设定功率40W，局麻，最好加干扰素局封。术中生理盐水棉球涂擦创面便于操作，术后碘伏消毒擦拭。如用Leep刀建议设定功率60W切完后射频凝固：25W治疗巴氏囊肿机理穿刺凝固开孔排液将嚢壁与皮肤凝固粘连在一起，开孔不闭合技巧局麻要穿刺点的周围最薄最低点穿刺，边穿刺边凝固针尖进入囊腔后，造口约直径4mm即可，然后头皮针管冲洗囊内注入甲硝唑冲洗，再注入碘伏冲洗，2天后重复一次术后给患者一些碘伏棉签，嘱其1小时涂创面一次治疗巴氏囊肿临床效果图检查治疗1治疗2复查治疗巴氏囊肿手术演示治疗阴道囊肿机理穿刺凝固开孔排液将嚢壁与粘膜凝固粘连在一起，开孔不闭合技巧局麻要穿刺点的周围最薄点细针穿刺边穿刺边凝固针尖进入囊腔后再向周围扩大开孔直径10mm囊内注入甲硝唑冲洗，再注入碘伏治疗外阴白斑局麻建议利多卡因加生理盐水稀释；小流量滴生理盐水保持皮肤湿润；开机后来回快速滑动，注意开机时不能停顿！至皮肤微红发热即可；术后冷敷24小时，如有烫伤气泡，可用碘伏或烫伤膏外涂，；如患者对局麻止痛效果差，可采用静脉麻醉，配合局部麻醉。治疗外阴白斑手术演示治疗外阴白斑临床效果图术前术后1年术前术后1年治疗阴道壁上皮内病变vain先用醋酸或碘涂擦显示病变范围，其次用生理盐水涂擦患处，便于操作及减轻患者不适感；功率设20W，快速来回滑动至表面呈黄色，速度越快，治疗面越表浅。治疗VAIN临床效果图治疗后治疗1治疗2治疗宫颈上皮内瘤变CIN宫颈上皮内瘤变三个级别与转归传统分类（不典型增生分类）WHO（2003）分类（CIN）/WHO（2014）新分类*细胞学（TBS2001）轻度不典型增生CINILSILLSIL中度不典型增生CINIIHSILHSIL重度不典型增生CINIIIHSILHSIL原位癌CINIIIHSILHSILCIN级别消退（%）不变%进展为CINIII（%）进展为癌（%）CINI57.032.08.5-16.01.0CINII43.035.022.0-30.01.5CINIII32.056.0—12.0-39.0原位癌28.0-50.0CIN物理和手术治疗CIN物理治疗CIN手术治疗主要用于病变小、级别低、宫颈管阴性的CIN对要求生育的CIN患者，尤CINIII中宫颈原位癌的年轻妇女具有更重要的临床意义宫颈环形电切术激光锥切术冷刀锥切术国内应用较少LEEP和激光锥切术均有电热效应，可能影响标本边缘的病理诊断（约占30%）早期病变处理办法——宫颈锥切术（冷刀/热刀？）在以下情况下应行冷刀锥切，而不宜行LEEP锥切术：宫颈细胞学检查为HSIL，阴道镜检查阴性或不满意；阴道镜检未看到病变的边界或未见鳞柱交界上界；主要病灶位于宫颈管内或高度宫颈病变延伸入颈管内，超出阴道镜检查的范围；宫颈细胞学诊断较阴道镜下宫颈活检的病理结果重（相差2级）；宫颈管刮术（ECC）的病理结果为异常或不能确定；宫颈细胞学提示腺上皮异常或可疑宫颈腺癌或宫颈原位癌；宫颈活检病理提示可疑微小浸润癌者；细胞学、阴道镜怀疑宫颈浸润癌，但活检病理未能证实者；外宫颈病变范围广，累及宫颈四象限，甚至延伸至阴道穹隆者。冷刀锥切术的优缺点优势1：可一次性切除足够大的、完整的宫颈标本用于组织病理学诊断，且锥切标本边缘病变的切净率较高。冷刀锥切术是“金标准”（有一组报告CKC宫颈标本的平均锥高（18.9mm）和标本边缘的切净率（100%），明显高于LEEP锥切标本（12.8mm和80%），且对于病变范围大的患者常需多次电圈切除，可能影响组织病理学诊断的准确性）优势2：CKC不影响切除标本边缘组织的病理诊断，而LEEP锥切术后标本的切缘组织受电热反应的破坏，影响病理诊断。文献报道LEEP锥切标本切缘的热损伤率可达50%以上，平均热损伤的深度：公斤外切缘为0.98mm，内切缘为0.95mm；LEEP锥切术后约有7%-8.3%的标本切缘组织的病理诊断不能确定（GiacalonePL等，1999；