第九章-疾病预后研究

第九章疾病预后研究第一节概述一、疾病预后(diseaseprognosis)——某种疾病发生后，对将来可能出现的各种结局的概率及其出现时间的预先估计。疾病结局存活：治愈、残疾、缓解、慢性化、恶化、并发症……死亡二、疾病的自然史——指无人为干预的情况下，疾病从发生、发展到最终结局的全部过程。•起始期(initialstage)•亚临床期(subclinicalstage)•临床期(clinicalstage)•结局(outcome)三、预后因素（prognosticfactors)——能预测疾病某种（些）结局的发生时间与概率，或者能改变结局发生进程与概率的因素。疾病结局存活：治愈、残疾、缓解、慢性化、恶化、并发症……死亡预后因素三、预后因素（prognosticfactors)1.致病因素特征2.疾病特征3.疾病标志物4.医学干预情况5.患者特征6.其他影响因素第二节预后研究类型、设计、实施及其偏倚控制一、预后研究类型疾病的自然史研究预后预测标志物研究预后影响因素研究预后模型研究（病因研究：无病有病）预后研究：有病结局二、设计类型•队列研究•描述性研究•病例对照研究•实验研究研究设计类型队列研究前瞻性队列研究是疾病预后研究最常用的设计类型1.暴露因素的确定•单个/多个因素•注意暴露因素在研究过程中的变化2.暴露人群的选择某特定疾病暴露于要研究的预后因素观察起点相同代表性观察起点（观察“零点”）：即起始特征事件1）普通病人2）特殊暴露病人3.对照人群的选择1）内对照2）外对照3）总对照4.结局的确定•结局事件通常为发生率较高且影响较大的事件•可以观察多种结局•结局指标•结局发生时间三、预后研究实施要点（一）提出研究问题有根据、具体化•队列研究疾病自然史研究、预后预测标志物研究、预后影响因素研究•病例对照研究适用于不随时间改变的预后因素的研究•实验研究•横断面研究（二）确定研究类型（三）确定研究对象和估计样本量研究对象：患有同一疾病的患者病例对照研究：出现、未出现结局的患者队列研究：未出现结局的患者样本量估计：参见各类型研究设计。研究因素越多，样本量越大。（四）确定研究的起点、终点、随访间隔•研究的起点（观察起点，观察“零点”）前瞻性研究中，观察起点要一致。•研究的终点终点事件是研究者关心的研究对象的特定结局。终点事件不限于死亡，可以是疾病的发生、一种处理的反应、病情复发等。随访期限起始事件终点事件服药痊愈化疗缓解手术死亡缓解复发……一项研究的起始事件，在另一项研究中有可能是终点事件。要根据研究目的和具体情况确定研究起点、终点、随访间隔、随访期限。（五）资料收集1.结局资料2.暴露因素资料3.潜在的干扰因素资料4.一般资料四、常见的偏倚及其控制1.零点偏倚(zerobias)原因：观察起点不一控制：①限制相同观察起点②不将规定起点之前的时间计入观察时间③把不同观察起点的病例归入不同队列④试验研究中随机分组2.集合偏倚（assemblybias)或称分组偏倚、集中偏倚、就诊偏倚原因：暴露组与对照组来源于不同的病例集合控制：①限制②选取不同类型的多个医院的病例③分组观察和分析④匹配四、常见的偏倚及其控制3.失访偏倚(losttofollowbias)原因：患者退出研究队列控制：①提高依从性②增加样本量4.其他偏倚四、常见的偏倚及其控制第三节预后评估常用指标1.病程短不易引起死亡的疾病用治愈率表示预后治愈率=治愈者人数/接受治疗的患者总数×100%多数的传染病一、结局事件发生率2.病程短易引起死亡的疾病以病死率表示预后病死率=死于该病人数/患某病的患者总数×100%急性传染病、急性中毒、生存期很短的癌症、心脑血管疾病的急性期等3.病程长低死亡的疾病多数的慢性疾病病情复杂，预后多样临床表现缓解、复发、好转、致残、恶化、肿瘤转移、死亡等预后指标即为上述各情况发生的概率4.病程长致死性强的疾病如各种癌症，一般用生存率表示预后。n年生存率：是指某病患者（或接受某种治疗措施的病人）活过n年的概率。（计算见生存分析）二、病情变化指标可以定量测量的疾病特征指标三、健康相关生存质量•疾病预后评估应考虑病人的主观感受和期望。•生存质量（qualityoflife，QOF）是指处在一定的生存环境中的人对本身生存的自我感受，强调的是个体对生存的幸福感和满足感。•健康相关生存质量量表：普适性量表：SF-36……疾病特异性量表：……第四节生存分析A、B、C、D四种情况的5年存活率均为10％，但实际的预后有明显不同。•医学研究中，在有些情况下，评价某些因素对疾病的影响，不仅要看是否出现某种结局，还要考虑出现这些结局的所经历时间的长短。生存分析（survivalanalysis）生存分析是同时分析暴露因素对结局发生的风险及其发生经历的时间的影响，即运用统计学方法计算不同时间的结局发生率，以判断疾病的预后。一、基本概念1.生存时间（survivaltime）：——两个有联系的起始事件与终点事件之间的时间间隔，常用t表示。生存时间起始事件终点事件2.删失（censored）——在随访研究中，由于某种原因未能观察到随访对象发生终点事件，无法得知其确切的生存时间，这种现象称为删失或终检。•删失原因：失访、退出、死于其它疾病、观察结束时病人尚存活等。一、基本概念一、基本概念3.生存资料——研究对象从开始观察到结局事件发生的时间资料。完全数据不完全数据：含有删失的数据例：某肿瘤医院调查了1991-1995年间经手术治疗的大肠癌患者150例，对可能影响大肠癌术后生存时间的因素进行了调查，如性别、年龄、组织学分类、肿瘤大小、Dure'S分期等。随访截止日期为2000年12月30日，随访记录见下表。大肠癌患者的随访记录编号性别年龄…手术日期随访终止日期随访结局生存时间(天)1男45…1991.05.201995.06.04死亡14762男50…1992.01.121998.08.25死亡24173女36…1991.10.241994.03.18失访876+4男52…1994.11.022000.12.30存活2250+5女56…1994.06.251995.03.17死亡2656女60…1993.12.051996.08.16死于其它985+…删失数据删失数据删失数据4.生存概率（survivalprobability）——表示某单位时段开始时存活的个体到该时段结束时仍存活的可能性，也称时段生存概率，用p表示。年生存概率表示年初尚存人口存活满1年的可能性。年初观察例数活满一年例数p5.累积生存率（cumulativesurvivalrate）——指观察对象经历t个单位时段后仍存活的可能性，用S(t)表示。若有删失数据:S(t)=p1×p2×…×pt若无删失数据：t时刻仍存活的观察人数S(t)=×100%总观察人数6.期望（平均）生存时间期望（平均）生存时间=1/MD死亡密度(MD)=-ln(St)1t二、生存分析方法•乘积限法（K-M法）•寿命表法•Cox回归（一）乘积限法(K-M法)•适用于：小样本生存时间未分组资料，大样本资料。20例脑瘤患者两种疗法的生存时间（周）甲法57+1313233030+38424245+乙法13371015152330乘积极限法(K-M法)估计生存率序号i(1)时间（周）ti（2）期初例数ni（3）死亡数di（4）删失例数ci（5）生存概率pi=(ni-di)/ni（6）累积生存率S(ti)（7）1511100.90910.909127+10011.00000.90913139200.77780.70714237100.85710.60615306100.83330.5051630+5011.00000.50517384100.75000.37888423200.33330.1263945+1011.00000.1263甲组疗法的生存率•适用于：按时间区间分组的大样本资料•利用删失资料信息，按删失资料对数据进行校正。（二）寿命表法寿命表法计算生存率生存曲线（survivalcurve）——以观察（随访）时间为横轴，以生存率为纵轴，将各个时间点所对应的生存率连接在一起的曲线图。SurvivalFunctions生存时间50403020100CumSurvival1.0.8.6.4.20.0组别乙疗法组乙疗法组-censored甲疗法组甲疗法组-censored生存曲线曲线坡度大、陡峭意味着较低的生存率或较短的生存期；曲线坡度小、平缓意味着较高的生存率或较长的生存期。•中位生存期（mediansurvivaltime）——也称半数生存期，指恰有50%的个体尚存活的时间。中位生存期越长，表示疾病预后越好；反之，预后越差。•生存曲线的假设检验log-rank检验•生存分析的多因素分析Cox比例风险回归模型本章内容•疾病预后、预后因素•预后研究类型•设计与实施•常见偏倚及其控制•预后研究常用指标•生存分析